北海道島牧村「地域おこし協力隊」応募用紙
平成
年
月
日現在
北海道島牧郡島牧村
村長 藤澤 克 様
応募者
住所
氏名
印
北海道島牧村「地域おこし協力隊」募集要項を確認・承諾の上次のとおり応募します。
ふ
り
が
氏
な
名
生
年
月
日
ふ
り
が
な
現
住
所
連
絡
先
昭和・平成
年
月
日
性別
男
〒
FAX（あれば）
メールアドレス
年
月
学
歴・職
歴
･
女
（写真貼付欄）
年
免
月
許・資
格
家族構成
氏 名
続
柄
生 年 月 日
平成２７年分の収入額（公営住宅あっせん時の入居基準となります。）
万円
志望動機
職
業
自己 PR
希望する業務
※下記の中から希望する担当業務に■をつけてください。（複数選択可）
□
地域 PR 活動に関する業務
□
島牧村の農業振興等に関する業務
□
道の駅運営等に関する業務
レポート
北海道島牧村「地域おこし協力隊」として行いたい活動と、任期終了後のビジョン（起業・就業
等）についてお書き下さい。（字数制限なし、別紙可、書式自由）