北海道島牧村「地域おこし協力隊」応募用紙 平成 年 月 日現在 北海道島牧郡島牧村 村長 藤澤 克 様 応募者 住所 氏名 印 北海道島牧村「地域おこし協力隊」募集要項を確認・承諾の上次のとおり応募します。 ふ り が 氏 な 名 生 年 月 日 ふ り が な 現 住 所 連 絡 先 昭和・平成 年 月 日 性別 男 〒 FAX（あれば） メールアドレス 年 月 学 歴・職 歴 ･ 女 （写真貼付欄） 年 免 月 許・資 格 家族構成 氏 名 続 柄 生 年 月 日 平成２７年分の収入額（公営住宅あっせん時の入居基準となります。） 万円 志望動機 職 業 自己 PR 希望する業務 ※下記の中から希望する担当業務に■をつけてください。（複数選択可） □ 地域 PR 活動に関する業務 □ 島牧村の農業振興等に関する業務 □ 道の駅運営等に関する業務 レポート 北海道島牧村「地域おこし協力隊」として行いたい活動と、任期終了後のビジョン（起業・就業 等）についてお書き下さい。（字数制限なし、別紙可、書式自由）
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