届書コード 2 0 処理区分 0 届 書 健 康 保 険 次 長 課 長 係 長 ⑯※ ㋔ 係 員 被保険者資格取得届 ※ 「 ③※ 」 ◎◎ 記 ※入 の 印方 欄法 はは 記裏 入面 しに な書 いい でて くあ だり さま いす の で ご 覧 く だ さ い 厚生年金保険 ②事業所番号 ①健康保険被保険者証の記号 所 長 健康保険 被保険者 証の番号 ⑤ ④ 被保険者の氏名 ⑥ 年 ﾋﾗﾏﾂ ﾊﾅｺ （氏） （名） 平松 花子 1 3 5 0 0 0 0 ⑩郵便番号 ※住所コード 明．1 大．3 昭．5 平．7 ⑪ （氏） （名） 。 芦野 花子 2 2 7 0 0 0 0 ⑩郵便番号 ※住所コード 明．1 大．3 昭．5 平．7 ⑪ フリガナ （氏） （名） 。 清水 花子 2 5 3 0 0 0 0 ⑩郵便番号 ※住所コード 明．1 大．3 昭．5 平．7 ⑪ （氏） （名） 與四田 ⑩郵便番号 太郎 2 4 8 0 0 0 0 ※住所コード 明．1 大．3 昭．5 平．7 ⑪ 被保険者 住 所 日 5 0 0 9 1 0 フリガナ 資格取得 年 月 日 作成 原因 平成 年 新1・共3 再2・船4 1 2 3 4 1 1 1 1 1 1 府 県 １ ・ ２ ・ ３ ５ ・ ６ ・ ７ 送 信 ㋑通貨によるものの額 ㋑ 340,000 円 ㋒ 円 ㋓ 340,000 円 ㋒現物によるものの額 標準報酬 月 額 ㋓ 合 計 健 月 日 １ ・ ２ ・ ３ ５ ・ ６ ・ ７ 再2・船4 1 2 3 4 2 2 2 2 2 2 送 信 月 日 2 8 0 1 2 5 280 ㋑ 400,000 円 ㋒ 円 ㋓ 400,000 円 健 日 4 8 0 7 1 0 １ ・ ２ ・ ３ ５ ・ ６ ・ ７ 再2・船4 1 2 3 4 3 3 3 3 3 3 年 送 信 月 日 2 8 0 1 2 5 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 派遣 花子 電 03-4444-5555 無 ・ 有 送 信 ㋑ 340,000 円 ㋒ 円 ㋓ 340,000 円 健 千円 300 年 千円 300 無 ・ 有 送 信 ㋕ 備 考 平成 年 再2・船4 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 府 県 千円 380 送 信 月 日 2 8 0 1 2 5 ㋑ 400,000 円 ㋒ 円 ㋓ 400,000 円 健 千円 410 年 ｶﾅｶﾞﾜｹﾝｶﾏｸﾗｼｲｶﾆｹｲｻｲｶﾞﾅｲﾊﾞｱｲﾏﾙ 神奈川 送 信 茅ヶ崎市○○○○○○○○○○○○○○○○ 新1・共3 都 道 無 ・ 有 千円 380 ｶﾅｶﾞﾜｹﾝﾁｶﾞｻｷｼｲｶﾆｹｲｻｲｶﾞﾅｲﾊﾞｱｲﾏﾙ 月 千円 ㋕ 備 考 平成 年 府 県 年金 手帳の 不要 横浜市青葉区○○○○○○○○○○○○○○○○ 新1・共3 都 道 強制 付番 指定 ※ 千円 280 年 ⑱※ ⑲※ 健康保 被扶養 険被保 者の 険者証 有無 の不要 ㋕ 備 考 平成 年 府 県 〒 107-6027 東京都港区赤坂赤坂アークヒルズ・アーク森ビル（２７ 株式会社○○○○○○○○○ 話 日 2 8 0 1 2 5 千円 410 無 ・ 有 送 信 ㋕ 備 考 鎌倉市○○○○○○○○○○○○○○○○ 平成 事業所所在地 月 ㋐ 報 酬 月 額 江東区○○○○○○○○○○○○○○○○○ 新1・共3 都 道 神奈川 フリガナ 基礎年金番号 ⑮ ｶﾅｶﾞﾜｹﾝﾖｺﾊﾏｼｱｵﾊﾞｸｲｶﾆｹｲｻｲｶﾞﾅｲﾊﾞｱｲﾏﾙ 4 5 0 2 1 4 フリガナ ⑨※ 取得 区分 都 道 神奈川 年 ﾖｼﾀﾞﾀﾛｳ 月 被保険者 住 所 フリガナ ５ ・ ６ ・ ７ 東京 年 ｼﾐｽﾞﾊﾅｺ １ ・ ２ ・ ３ ⑧ ﾄｳｷｮｳﾄｺｳﾄｳｸｲｶﾆｹｲｻｲｶﾞﾅｲﾊﾞｱｲﾏﾙ 被保険者 住 所 フリガナ 日 5 0 0 3 0 4 年 ﾊﾅｺ 月 被保険者 住 所 フリガナ ｱｼﾉ 種別 （性別） 生年月日 フリガナ ⑦ 年 月 日 提出 受付日付印 ㊞ 社会保険労務士の提出代行者印 ㊞
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