届書コード 2 0 処理区分 届 書 0 健 康 保 険 (１) 「 ◎◎ 記 ※入 の 印方 欄法 はは 記裏 入面 しに な書 いい でて くあ だり さま いす の で ご 覧 く だ さ い ※ 厚生年金保険 事業所番号 事業所整理記号 事 務ｾ ﾝﾀ ｰ長 副事 務ｾ ﾝﾀ ｰ長 グ ル ー プ 長 所 長副 長 所 長課 被保険者資格取得届 (１) 12345 あ い う ※ ※ 」 被保険者 整理番号 被保険者の氏名 種別 （性別） 生年月日 (４) フリガナ ○○○○ （氏） ○○○○ (２) （名） ○○ 郵便番号 担 当 者 ○○ (10) 1 明．1 大．3 昭．5 平．7 年 (３) 年 （名） 。 ⑩郵便番号 フリガナ （名） 日 １ ・ ２ ・ ３ 。 フリガナ （名） (６) 再2・船4 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 府 県 ５ ・ ６ ・ ７ 平成 年 送 信 (７) 月 日 ㋑ ㋒ 2 7 0 4 0 1 ㋓ 標準報酬 月 額 ㋓ 合 計 (８) 300,000 円 300,000 円 円 健 千円 年 千円 ※ 健康保 被扶養 険被保 者の 険者証 有無 の不要 ※ ※ 強制 付番 指定 年金 手帳の 不要 (９) 無 ・ 有 送 信 ㋕ 備 考 ○○市○○○ ×－×－× 平成 年 新1・共3 月 日 送 信 再2・船4 ㋑ 円 ㋒ 円 ㋓ 円 健 千円 年 千円 無 ・ 有 送 信 ㋕ 備 考 府 県 年 月 日 １ ・ ２ ・ ３ ５ ・ ６ ・ ７ 平成 年 新1・共3 月 日 送 信 再2・船4 ㋑ 円 ㋒ ㋓ 円 円 健 千円 年 千円 無 ・ 有 送 信 ㋕ 備 考 フリガナ 都 道 府 県 年 月 日 １ ・ ２ ・ ３ ５ ・ ６ ・ ７ 平成 年 新1・共3 送 信 再2・船4 月 日 ㋑ 円 ㋒ ㋓ 円 円 健 千円 年 千円 無 ・ 有 送 信 ㋕ 備 考 フリガナ 都 道 被保険者 住 所 ※住所コード 新1・共3 ㋒現物によるものの額 ㋔ 都 道 明．1 大．3 昭．5 平．7 ⑪ ⑩郵便番号 (５) 都 道 被保険者 住 所 ※住所コード 資格取得 年 月 日 作成 原因 フリガナ 明．1 大．3 昭．5 平．7 ⑪ ⑩郵便番号 （氏） 月 基礎年金番号 ※ ㋑通貨によるものの額 ○○シ○○○ ×－×－× 被保険者 住 所 ※住所コード （氏） ５ ・ ６ ・ ７ ○○ 明．1 大．3 昭．5 平．7 ⑪ １ ・ ２ ・ ３ ○○ケン (10) 被保険者 住 所 フリガナ （氏） 日 6 0 0 1 0 1 フリガナ 2 3 4 5 6 7 ※住所コード 月 取得 区分 ㋐ 報 酬 月 額 府 県 平成××年××月××日 提出 事業所所在地 〒 111 － 2222 ○○県○○市○○○ ×－×－× 事 業 所 名 称 ○○○○ 株式会社 事 業 主 氏 名 代表取締役 ○○ ○○ 電 話 ××× （ ××× 受付日付印 印 局） ×××× ㊞ 番 社会保険労務士の提出代行者印 ㊞
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