Fragebogen Verkehrsunfall - dirnberger

Fragebogen Verkehrsunfall
1. Geschädigte/Geschädigter
1.1 Name des Anspruchstellers: _______________________Berufliche Tätigkeit: _______________________
1.2 Anschrift: _____________________________________________________________________________
Tel.: _________________________________________ E-Mail: __________________________________
1.3 Konto-Nr.: __________________ bei: _________________________ BLZ: _________________________
IBAN: __________________________________________________ BIC: _________________________
Kontoinhaber: _________________________________________________________________________
1.4. Fahrer: ______________________________________________________________________________
2.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Unfallgegner (soweit bekannt)
Name des Versicherungsnehmers: _________________________________________________________
Anschrift: _________________________________________________ Tel.: ________________________
Versichert bei: _________________________________________________________________________
Versicherungsnummer: __________________________________________________________________
Amtliches Kennzeichen: _________________________________________________________________
Name des Fahrers: _____________________________________________________________________
Anschrift des Fahrers: ___________________________________________________________________
3. Unfallhergang
3.1 Unfallort: __________________________ Unfalltag: _________________ Unfallzeit: ________________
3.2 Genaue Unfallbeschreibung mit Skizze: ____________________________________________________
3.3 Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer (Name, Anschrift, amtliches Kennzeichen des Fahrzeugs):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.4 Name und Anschrift der Unfallzeugen:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.5 Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen?: _______________________________________
4. Bei Ansprüchen wegen Sachschäden
4.1 Was wurde beschädigt? _________________________________________________________________
4.2 Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache bzw. Leasingnehmer? _______________________________
4.3 Vorsteuerabzugsberechtigt? Ja Nein
4.4 Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten (Gutachten, Kostenvoranschläge,
Rechnung u.a.): _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.5 Beschädigte Sache kann besichtigt werden bei: _______________________ Tel.:___________________
5. Bei Beschädigten Kraftfahrzeugen
5.1 Typ: __________________________ Erstzulassung: __________________ Km-Stand: ______________
Fahrgestellnr.: _________________ FIdentnr.: _____________ Amtl. Kennzeichen: _________________
5.2 Durch welche Gesellschaft und unter welcher Versicherungsnummer war das Kfz zur Zeit des Unfalls
Versichert:
Haftpflichtversicherung: _________________________________________________________________
Vollkaskoversicherung: _______________ Selbstbeteiligung: ______________ Vers-nr.: ______________
Teilkaskoversicherung: _______________ Selbstbeteiligung: ______________ Vers.nr.: ______________
Rechtsschutzversicherung: _________________________________________ Vers.nr.: ______________
6.
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
Bei Ansprüchen wegen Personenschäden
Name des Verletzten: ___________________________________________________________________
Anschrift: _______________________________________________ Tel.: _________________________
Geburtsdatum: ____________________ Familienstand.: _______________________________________
Ausgeübter Beruf: ____________________ selbständig Ja Nein Mtl. Nettoeinkommen: ___________
Name des Arbeitgebers: _________________________________________________________________
Anschrift des Arbeitgebers: _______________________________________________________________
Bezieht der Verletzte unabhängig von diesem Unfall Rente?
Ja Nein Vom wem: _______________________________ monatl.: __________________________
6.8 Art und Umfang der Verletzung:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6.9 Sicherheitsgurte angelegt? Ja Nein
6.10 Krankenhausaufenthalt von : _____________ bis (voraussichtlich) _______________________________
6.11 Name und Anschrift des Krankenhauses: ___________________________________________________
6.12 Ambulant behandelnde Ärzte:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6.13 Ist der Verletzte krank geschrieben? Ja Nein Von: __________ bis (voraussichtlich): _____________
6.14 Krankenkasse des Verletzten: _____________________________________________________________
6.15 Lag Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf dem Weg zur Arbeit? Ja Nein
6.16 Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig? _________________________________________________
6.17 Ist der Verletzte gesetzlich rentenversichert? Ja Nein
6.18 Bei welcher Anstalt? ____________________________________________________________________
_____________________________
Ort, Datum
______________________________
Mandant(en)

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