Fragebogen für Anspruchsteller

Fragebogen
für
Anspruchsteller
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Name des Anspruchstellers:
Anschrift:
,
IBAN
Kontoinhaber:
Fahrer:
,
2.1
2.2
2.3
2.5
2.7
Name des Versicherungsnehmers (Schadenstifters):
Anschrift:
Versichert bei:
Amtliches Kennzeichen:
Anschrift des Fahrers:
3.1
Unfallort :
Unfalltag:
Beruf:
Tel.:
bei:
BIC
,
Tel.:
2.4 Policen-Nr.:
2.6 Name des Fahrers:
Tel.:
Unfallzeit: ca.
3.2
Genaue Unfallschilderung mit Skizze (ggf. auf einem besonderen Blatt):
3.3
Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer (Name, Anschrift, amtliches Kennzeichen des Fahrzeuges):
3.4
Name und Anschrift der Unfallzeugen:
3.5
Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen:
-2-
4.
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
Bei Ansprüchen wegen Sachschäden
Was wurde beschädigt:
Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache:
; Vorsteuerabzugsberechtigung (MwSt.):
Gehört sie zum Betriebsvermögen?
Art und Umfang der Beschädigung:
Wann und zu welchem Preis ist die beschädigte Sache angeschafft worden:
; ca. DM
Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten: DM
Voraussichtliche Reparaturdauer:
Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei:
Tel.:
; ggf. durch wen:
Hat eine Besichtigung stattgefunden:
Frühere Schäden; Zahl und Umfang:
;
5.
5.1
5.2
5.3
Bei beschädigten Kraftfahrzeugen zusätzlich zu beantworten:
5.4
Fahrzeugart:
Fabrikat:
Km-Stand ca.
Baujahr:
Amtl. Kz.:
Wie viele Vorbesitzer sind im Kraftfahrzeugbrief eingetragen:
Durch welche Gesellschaft (Geschäftsstelle) und unter welcher Policen-Nr. war das Fahrzeug zur Zeit des
Unfalls versichert:
Haftpflicht-Vers.:
Nr.:
Vollkasko-Vers.:
Selbstbeteiligung DM:
Nr.:
Teilkasko-Vers.:
Selbstbeteiligung DM:
Nr.:
Rechtsschutz-/Verkehrsservice-Vers.:
Nr.:
;
Leasingfahrzeug:
Leasing-Bank:
6.
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
Bei Ansprüchen wegen Personenschäden
Name des Verletzten:
Anschrift:
;
;
Geburtsdatum:
Familienstand:
;
;
Ausgeübter Beruf:
selbständig:
Name des Arbeitgebers:
:
Anschrift:
Bezieht der Verletzte unabhängig von diesem Unfall eine Rente:
;
von wem:
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.9
7.10
7.11
Art und Umfang der Verletzungen:
Sicherheitsgurt angelegt:
Krankenhausaufenthalt von
bis (voraussichtlich)
Name und Anschrift des Krankenhauses:
Ambulant behandelnde Ärzte:
Ist der Verletzte hauskrank geschrieben:
Welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an:
vom
Tel.:
Zahl und Alter der Kinder:
monatl. Nettoeinkommen: DM
Tel.:
;
monatl. DM
bis (voraussichtlich)
Lag Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf dem Wege von oder zur Arbeit:
Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig:
Ist der Verletzte gesetzlich rentenversichert:
Bei welcher Anstalt:

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