個人用 [53KB pdfファイル]

第１－２号様式
(個人用）
平成２８年度
受付番号
日野市ユニバーサルデザイン推進功労者表彰　応募用紙
(平成
性　別
（ふりがな）
氏　名
年
月
日）
年　齢
男　・　女
〒
住　所
連絡先
電話番号
メール
アドレス
FAX番号
（ふりがな）
他
薦
〒
の
場
所　属
又は
職　名
推薦者名
住　所
推薦者
連絡先
電話番号
合
メール
アドレス
FAX番号
賞　罰
対象部門
（該当する部門に○をつけて下さい。）
施設整備
対象事業
①
②
③
・
推進活動
・
製品開発
歳
対象事業について
（１）貢献度
（２）自発性
（３）独自性
（４）先進性
（５）継続性
（６）普及性
（７）地域の
連携性
取り組み内容の波及効果や地域との連携などを含めたＰＲをしてください
PR事項
資料（写真等）添付

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