FAX送付先：シティセールス推進課 079-563-1366 寄 附 申 込 書 平成 年 月 日 三田市長 宛 私は、三田市を応援するため、下記のとおり寄附したいので、申し込みます。 ●寄附者情報（こちらの情報は、受領証明書に記載されます） フリガナ 電話番号 携帯電話番号 氏名 メールアドレス 住所 （〒 － ） 都道 府県 市区 町村 ●寄附金額 ●寄附の使い道（いずれかに○印をご記入ください） （１）子どもの教育に関する事業 円 （２）子育て支援に関する事業 （３）その他、市長が必要と認める事業 ●納付方法（いずれかに○印をご記入ください） （１）専用納付書（指定金融機関・近畿 近畿２ ※手数料無料 近畿２府４県内のゆうちょ銀行・郵便局での払い込みの場合） 県内 （２）払込取扱票（近畿 近畿２ 近畿２府４県以外のゆうちょ銀行・郵便局での払い込みの場合） ※手数料無料 県以外 （３）市指定金融機関への口座振込 ※手数料をご負担願います ※専用納付書および払込取扱票は、お申し込み受け付け後、三田市から郵送いたします。 ※クレジットカード決済をご希望の場合は、市ホームページよりお申し込みください。 ●ホームページへの寄附者名の掲載について （いずれかに○印をご記入ください） 掲載を希望する 掲載を希望しない ●寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）の申請書について （いずれかに☑をしてください） □ 寄附金税額控除に係る申告特例申請書を希望しない（確定申告をする） □ 寄附金税額控除に係る申告特例申請書を希望する 申請書を 申請書を 希望される 希望される方 のみ される 方のみ、 生年月日と性別をご記入ください 生年月日 明大 昭平 性別 男 年 月 ・ 女 日 ※後日送付する申請書に個人番号 個人番号（ マイナンバー）を 含む必要事項を 必要事項を 記入・ 記入・捺印の 捺印の上、本人確認資料を 本人確認資料を 添付してご返送 添付 個人番号（マイナンバー） いただく必要があります。 ●お礼の品（寄附金額１万円以上の方で、個人の方に限ります。）（当てはまるものに☑をしてください） □ お礼の品を希望しない □ お礼の品を希望する ※パンフレットに記載の申込番号・品名をご記入ください。 申込番号（例 A-１） 品名 長期のご不在の予定がある場合、 ご記入ください ●送付先（寄附者情報 寄附者情報と 寄附者情報と送付先が 送付先が違う場合、当てはまるものに☑をして、下記にご記入ください） 場合 □ お礼の品送付先 □ 納付書、払込書、受領証明書等書類送付先 住所 （〒 フリガナ － 都道 府県 ） 市区 町村 電話番号 携帯電話番号 氏名 ※お礼の品の送付先へ、事業者から連絡されることがありますので、お礼の品が届くことを送付先の方にあらかじめお伝え いただきますようお願いいたします。 また、お礼の品と一緒に、寄附者名を送付先へお伝えいたしますのでご了承ください。 ●その他、三田市のふるさと納税についてのご意見や応援メッセージがございましたらご記入ください。
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