■ 日独ユースミッション２０１５リトリート 中学（ 年） 高校（ 年） 青年 参加申込書 ■ （※いずれかに⃝をしてください） 教会名 教区 性別 ふりがな 氏 男 ・ 女 名 生年月日 年 月 日 年齢 個 人 洗礼の有無 情 報 受洗している 幼児洗礼後信仰告白 幼児洗礼のみ いずれでもない 〒 住 所 電話番号 携帯電話メールアドレス 緊急連絡先 氏名 ℡ 続柄 いずれかに○をつけてください 交 通 手 段 ※ 交通手段 在来線 新幹線 飛行機 交通費合計 ） （往復） 円 往路のみ、大阪から修養会会場直行のバスを用意します。バス利用を希望する方は、お申し出ください。 アレルギー 康 その他（ 経路 バス代の一部は自己負担になります。大阪からのバスを 健 自家用車 服薬 平熱 有る 希望する （ 希望しない ） ・ 無い 薬品名 . ℃ 調 査 その他 ※ 裏面も忘れずにご記入ください 日独ユースミッション２０１５リトリート ※ 参加申込書（裏面） 参加者の推薦文。 また実行委員会側で知っておいた方がよいことがありましたら、お知らせください。 所 属 教 会 牧 師 推 薦 状 教会名 牧師・伝道師氏名（署名） ■ 実行委員会用備考欄 教会・伝道所
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