ヒアルロン酸/レディエッセ注入治療 同意書
注入治療について
ヒアルロン酸、レディエッセ(カルシウムハイドロキシアパタイト)は安全性の
確立された吸収性の注入剤です。
注入剤には麻酔が入っていますが、痛みに不安のある方は表面麻酔(別途 3,150
円)を行います。
(合併症)
アレルギー、腫脹、違和感、しびれ、感染、内出血、血流障害など
※効果の持続には個人差がありますが、6 か月～12 か月程度です。
追加注入のタイミングなど、気になる点はお気軽にご相談ください。
茂澤メディカルクリニック
同意書
説明内容を理解いたしましたので、治療を受けることに同意します。
年
月
お名前
印
未成年の場合、保護者の方サインをお願いたします。
お名前
日
印
続柄