ケミカルピーリング同意書 施術の目的・適応 ・ニキビ・ニキビ痕・毛穴の開き・くすみ・薄いシミ 施術の注意・留意点 施術後は、角質が剥離されるため、赤み・ヒリヒリ感・ほてり・乾燥などの症状が数日 間残る場合もあります。 施術後は、紫外線の影響を受けやすい状態になります。必ず日焼け止めを使用してくだ さい。 古くなった角質が、ポロポロと剥がれてくることがあります。無理に剥がしたり、強く こすったりしないでください。 ピーリング当日は、長風呂やサウナ・岩盤浴・マッサージなど控えてください。 ピーリング前日は顏剃りを控えてください。 より効果を高めるために当院オリジナルVCエッセンス・VCクリームでのホームケア を推奨しています。 すべての症例が６回で完治するわけではありません。個人差があります。 ※施術には効果だけでなく副作用が発症する可能性があることもご理解ください。 ＊施術キャンセルに関しましては、予約枠の確保のため、当日キャンセル・無断キャンセルの 場合は3,000円のキャンセル料が発生いたします。 ご不明な点、ご質問がありましたら施術前にお申し出ください。 同意書 平成 年 茂澤メディカルクリニック御中 十分に内容を理解しましたので、施術を受けることに同意いたします。 お名前 生年月日 平成 年 月 日 ◎未成年の場合、保護者の方サインをお願いいたします。 お名前 印 続柄 月 日
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