（×の欄には記入しないでください）
請
求
金
ただし、平成
×年 ×月×
書
円
日付武収第××××号の２により
交付決定を受けた武蔵村山市自治会集会所建設費等補助金を上記のとおり
請求します。
平成
×年 ×月 ×日
自治会名
○○○自治会
住
所 武蔵村山市○○○○
代表者名 会長 ○○ ○○ ○
印
武蔵村山市長
殿