印鑑登録証明書交付申請書

第７号様式（第９条関係）
登録番号
第
印鑑登録証明書交付申請書
号
武蔵村山市長　殿
●どなたの証明が必要ですか？
武蔵村山市
住　所
印
鑑
登
録
者
平成　年　月　日
ふりがな
電話番号
氏　名
( )
生年月日
明治・大正・昭和・平成年　月　日生
必要通数
通　(１通3００円）
●窓口に来た方が代理の場合のみ記入してください。
住　所
ふりがな
氏　名
（注意）・印鑑登録証（カード）を添えて申請してください。印鑑登録証
（カード）がない場合は、印鑑登録証明書の交付はできません。
・印鑑登録者の欄を正しく記入しないと印鑑登録証明書は交付で
きません。
電話番号
( )
（日本工業規格Ａ列５番）

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