証明書発行願（卒業生用）

東京医薬専門学校
学校長　須田　英明　殿
証明書発行願（卒業生用）
卒業学科名
生年月日
科
昭和・平成　年　月　日
平成　年　月　日
学籍番号
-
不明の場合は未記入可
入学・卒業
年４月入学・　年３月卒業
フリガナ
氏　名
新姓（　）
改姓した方は旧姓で記入
パスポート
記載氏名
英文証明書の場合はアルファベットを記入
国籍
英文証明書の場合のみ
〒
現住所
自宅ＴＥＬ
携帯ＴＥＬ
種　類
必
要
な
証
明
書
※
１
金額
通数
卒
業
証
明
書
300円
通
成
績
証
明
書
500円
通
単位履修証明書
500円
通
専門士取得証明書
300円
通
（英文）卒業証明書
1,000円
通
（英文）成績証明書
1,000円
通
その他：
円
通
その他：
円
通
合　計　金　額　：
証紙添付スペース
（現金書留で申請の場合は、学校側で貼付します）
証明書の返送を希望する方は、
切手を貼った返信用封筒（長形３号）を同封してください
円
※１　記載のない証明書に関してはお問い合わせください
証明書の用途
○をつける
就職受験用
学校編入用
資格検定用 ※2 その他：
提出先
所在地
発行日
提出期限
（学校記入欄）
月　日　※２　言語聴覚士・精神保健福祉士の試験用証明書は、専用の証明書発行願で申請してください
学校受付窓口で申請・受取をされる方は以下の太枠内にも記入してください
証明書引換券（卒業生用）
学
科
学
籍
番
号
氏
名
種　類
科卒
業
証
明
成
績
証
明
単位履修証明
専門士取得証明
（英文）卒業証明
（英文）成績証明
その他：
その他：
発行日（学校記入欄）
通　数
書
書
書
書
書
書
通
通
通
通
通
通
通
通
月　日　学校受付印

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