勤務(就労)予定申立書 平成 年 月 日 三田市長 あて 住 所 保護者氏名 (児童との 続柄) 児童氏名 施設名 （申請中の場合は第１希望施設名） 私は就労することを希望しているため、求職を理由に保育利用(入所等)を申し込みます。 現在求職中のため、「勤務証明書」を提出することができませんが、支給認定の有効期間内 (９０日間)に、１か月６４時間以上の就労をすることを目標として求職活動を行います。 支給認定の有効期間内に「勤務証明書」を提出できない場合は、保育所等の利用を解除される ことに異議はありません。 １．求職活動の状況（該当する項目にチェックをつけてください） □ 採用面接を受けた。 □ 採用面接を受ける予定がある。 □ ハローワークに通っている。 （求人票の写しなど求職活動を行っていることがわかる書類を添付してください） □ 職業訓練を受けている。（受講していることがわかる書類を添付してください） □ 仕事を探している。 具体的に □ □ □ □ 新聞の求人情報・広告 求人情報誌 インターネット その他【 】 ２．希望の就労日数・時間 1週間の希望就労日数( 日) 平日 時 分 ～ 時 分 土曜 時 分 ～ 時 分 ３．同一世帯における生計中心者の失業の有無 □ 有 有の場合 生計中心者の失業の状況をご記入願います □ 無 求職活動を行っている場合は、必ず裏面も記入してください。 ３．求職活動の内容 月 日 照会をしたまたは面接を受けた会社等 結果または状況 電話番号 （例：「不採用」「○月○日に面接予定」等） 【記入例】 ○○株式会社 4月1日 ０７９（△△△）×××× ハローワークの求人票を見て、会社に連絡し ４月６日に面接予定
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