（記載例） 別紙様式第２号（第 10 条関係） 平成 群馬県知事 年 月 日 あて 介護 太郎 介護 申請者氏名 印 群馬県シルバー人材等の介護職員初任者研修受講促進補助金交付申請書 群馬県シルバー人材等の介護職員初任者研修受講促進補助金の交付を受けた いので、次のとおり関係書類を添えて申請します。 住所 申請者 （受講者） 原則昭和 41 年 以前に生まれた 方が対象です。 〒３７１−８５７０ 前橋 市 郡 大手 町 村 １−１−１ フリガナ カイゴ タロウ 氏名 介護 太郎 生年月日 昭和４０年１月１日 性別 男・女 年齢 ５１歳 電話番号 027-223-1111 研修実施事業者 群馬県 研 修 期 間 ２８年９月１０日 受 講 料 ※ ３０，０００円 額 ３０，０００円 申 請 ∼ ２８年１２月２０日 受講料の額が申請額となりま す。ただし、10 万円を上回っ ていた場合は、10 万円となり 添 付 書 類 ■受講料等の領収書の写し ます。 私は、介護職員初任者研修の受講に係る経費について、重複して他の法律又 は制度に基づく助成金等の交付を受けていないことを誓約します。 申請者の自署 署名 介護 太郎 ※ 指定のテキストに係る費用を含む。ただし、研修の補講等に係る費用及び手数料は含 まない。
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