（記載例） 別紙様式第５号（第 14 条関係） 第 平成 就 群馬県知事 労 証 明 号 年 月 日 書 あて 社会福祉 法人○○ 理事長印 （証明事業所等）郵 便 番 号 〒３７１−８５７０ 法 人 所 在 地 群馬県前橋市大手町１−１−１ 法 人 名 社会福祉法人○○○○ 代表者職・氏名 理事長 ○○ ○○ 印 電 話 番 号 027-223-1111 下記の者について、当法人の介護事業所等において介護業務に従事してい ることを証明します。 法人の印を押印し てください。 記 氏 名 ○○ 住 所 前橋市大手町１−１−１ 勤務形態 ○○ 生年月日 常勤・非常勤（月・週 種別 介護老人福祉施設 昭和○○年○ 月○日 ３日） 根拠法令に基づく 種別を記載してく 勤務施設 又は事業所 名称 事業所番号※ 特別養護老人ホーム○○○○ ださい。 ○○○○○○○○○○ 指定を受けたとき 電話番号 従事開始日 に通知される事業 平成２８年○月○日 所番号を記載して ※ 介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）に基づき指定を受けた事業所番号を記載するこ ください。 と。 介護保険事業所の 場合は 10 桁
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