Mitgliedsantrag SEPA-Lastschriftmandat

SpVgg. „Eintracht Glas Chemie“ Wirges e.V.
Amtsgericht: Montabaur VR 278
SEPA-Lastschriftmandat
Zahlungsempfänger:
Mitgliedsantrag
Spielvereinigung Eintracht Glas Chemie Wirges e. V.
Postfach 1131
56418 Wirges
Gläubiger-Identifikationsnummer
: DE84ZZZ00001095915
Hiermit beantrage ich,
Mandatsreferenznummer
:
Name, Vorname
: ___________________________________________
Geburtsdatum
: ___________________________________________
Straße
: ___________________________________________
Ich ermächtige die Spvgg. EGC Wirges e. V. Zahlungen von meinem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die
von der Spvgg. EGC Wirges e. V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften
einzulösen.
Postleitzahl und Ort : ___________________________________________
Telefon
: ___________________________________________
E-Mail
: ___________________________________________
Die Kontobelastung (Fälligkeitsdatum) des nebenstehenden Betrages erfolgt
am 01.02. (oder dem folgenden Geschäftstag) jeden Jahres, erstmalig am
01.02.20_ _.
die Aufnahme in die Spvgg. Eintracht Glas Chemie Wirges e. V.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem
Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
ab dem
Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
: ______________.
Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber):
Jahresbeiträge (zutreffendes bitte ankreuzen)
_____________________________________________________________
Erwachsene aktive Mitglieder 72,00 €
Erwachsene Ehegatten-Beitrag 90,00 €
Familienbeitrag 96,00 €
Schüler, Studenten und Auszubildende über 21 Jahre 60,00 €
Jugendliche Mitglieder bis 21 Jahre 60,00 €
Straße mit Hausnr., PLZ und Ort des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber):
Wirges, _______________
Kreditinstitut des
Zahlungspflichtigen (BIC) : ______________________________________
Datum
___________________________________
Unterschrift des Mitglieds
___________________________________
Bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
Von diesem Mitgliedsantrag hat das Mitglied und evtl. der gesetzliche Vertreter eine Kopie erhalten.
_____________________________________________________________
Konto des
Zahlungspflichtigen (IBAN) : ______________________________________
Wirges, _______________
Datum
___________________________________
Unterschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)
Von diesem SEPA-Lastschriftmandat und dem nebenstehenden Mitgliedsantrag hat der
Zahlungspflichtige (Kontoinhaber) eine Kopie erhalten.

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