2016ミニバイク祭 楽耐3時間 日時・場所 2016年9月18日 8：00～ カートソレイユ最上川 参加申込書 受付開始2016年7月29日 ゼッケンナンバーは、大会約1週間前までに領収書、参加受理所と同時に発送、ご連絡致します。 エントリー時は、代表者様が、参加申込書・各ライダー申込書、誓約書を人数分まとめて発送、又はご持参下さい、 領収書、参加受理所は代表者様住所へ発送又は手渡しとなります。（領収書宛名は合計金額の下へご記入下さ い） 郵送、電話、FAXエントリー受付締め切りは9月10消印までとさせて頂きます。 チーム名 代表者名 マシン ２ｓｔ・4ｓｔ 希望ゼッケンナンバー ライダー数 No ｃｃ 希望ゼッケンは3桁までエントリー順です。 名 1 チーム 1 台 1名 7000 円 1 チーム 1 台 2 名 10000 円 1 チーム 1 台 3 名 14000 円 1 チーム 1 台 4 名 18000 円 4 名以上一名ごとに 2000 円プラス ピットクルーの参加料は頂きません。 合計金額 ￥ 領収書宛名 様 （お振込みの祭は、通帳記帳にて領収確認とさせて頂きます） 発送先連絡先 989-6111 TEL 宮城県大崎市古川鶴ケ埣字新江北199-11 0229-91-0510 振込先 杜の都信用金庫 FAX 0229-91-0511 古川支店 ネクストまるせん 代表 e－mail 普通1077341 佐藤宣和 [email protected] ﾈｸｽﾄﾏﾙｾﾝ ｻﾄｳﾉﾘｶｽﾞ（振込手数料は参加者負担とな ります）希望ゼッケンは、エントリー順となります、希望が無い場合は主催者側にて指定致します。 お振込み完了後早急にお電話メールにてご連絡下さい、早急に確認ご連絡致します。 上記発送先で直接お支払いも受け付けております。 本用紙をコピー、ダウンロードをしてご記入願います。 エントリーにつきましては柔軟に対応しますので、ご不明の場合は、ネクストまるせん迄、電話メールに て対応致します。 申込み後は一切の返金を致しませんのでご了承願います。 各ライダー申込書 チーム名 住 所 〒 （ふりがな） 氏 名 第1ライダー 生年月日 （西暦） 印 年 月 日 緊急連絡先 住 所 （ 歳） 性別 男 ・ 女 血液型（RH ＋ ・― ） 型 電話 〒 （ふりがな） 氏 名 第2ライダー 生年月日 （西暦） 印 年 月 日 緊急連絡先 住 所 （ 歳） 性別 男 ・ 女 血液型（RH ＋ ・― ） 型 電話 〒 （ふりがな） 氏 名 第3ライダー 生年月日 （西暦） 印 年 月 日 緊急連絡先 住 所 （ 歳） 性別 男 ・ 女 血液型（RH ＋ ・― ） 型 電話 〒 （ふりがな） 氏 名 第4ライダー 生年月日 （西暦） 印 年 月 日 緊急連絡先 住 所 （ 歳） 性別 男 ・ 女 血液型（RH ＋ ・― ） 型 電話 〒 （ふりがな） 氏 名 第5ライダー 生年月日 （西暦） 年 緊急連絡先 チームPR 意気込み 印 月 日 （ 電話 etc 歳） 性別 男 ・ 女 血液型（RH ＋ ・― ） 型 誓 約 書 1. 本大会規則を守り、安全、楽しくに努めます。 2. 会場と走行コースを熟知し、安全であることを確認してから走行します。 3. 自己の持つ運転技術に応じた車種で走行し、走行中に体調が悪くなったりバイクに異常を感じたりした時は、直ちに走行を 中止して大会運営の安全確保に努めます。 参加者署名（親権者署名） 《署名》参加者及び親権者直筆で記入して下さい。 ※満20才未満の方は参加承諾のため、親権者の署名と捺印をお願 い申し上げます。 参加者 親権者 印 印 私の個人情報を提供することを承諾致します。また、参加申込書・誓約書の内容に合意の上、本大会に申 し込みます。 ネクストまるせん 御中 私は、貴社が主催する2016ミニバイク耐久祭楽耐3時間に参加するにあたり、下記の事項を誓約します。 ＜記＞ 1、下記A）及びB）その他私の責に帰すべき行為により貴社、施設提供者または大会出場者、見学者、全大会関係者および他 の参加者その他の第三者に損害を与えた場合は、これを賠償致します。 A） 危険行為、無謀運転、（コース内、ピットスペース、駐車場、大会施設周辺）を行ったことによる事故 B） 飲酒・酒気帯び運転、違法薬物の使用により引き起こされた事故 また、本会場内外、周辺施設での発生した事故、怪我において、主催者ネクストまるせん、会場カートソレイユ最上川、大会 関係者、に対し一切の賠償請求を申し立てません。 2、会場施設（コース内外、トランスポンダー、その他）を破損させた場合は各自、自己の責任にて、補修修繕を致します。 3、会場で撮影した写真やコメントを、名前と概ねの住所とともにネクストまるせんホームページや広告に掲載し公表すること に同意します。 4、参加申込書は、誓約書として保管する目的で貴社が管理することに同意します 以上 個人情報は個人情報保護法に基づき適正に管理し、本人の同意なく第三者に提供する事はありません。 989-6111 宮城県大崎市古川鶴ケ埣字新江北 199-11 ネクストまるせん 代表 佐藤宣和 TEL 0229-91-0510 携帯 090-6689-0354
© Copyright 2024 ExpyDoc
