慶應義塾一貫教育校派遣留学志願書①

慶應義塾一貫教育校派遣留学志願書①
記入日
2016年　月　日　在籍高校名年　組　番
（ふりがな）
写真は、縦4cm×横3cm、
カラー、無帽、上半身正面、
背景なし、最近3ヶ月以内に
撮影したもの。
氏名
写真裏面には氏名を明記す
る。
ＮＡＭＥ
本人
（パスポートと同じ表記にすること）
生年月日
西暦　年　月　日生まれ
性別
男・女
〒
現住所
E-mail
自宅電話
携帯電話
（小学校）　年　月　小学校卒業
学歴
（中学校）　年　月　中学校卒業
（その他）　年　月
（滞在時期・年齢）
（滞在国・地域、学校名、および滞在事由など）
主な
海外経験
得意科目
クラブ活動
社会貢献等
（食物アレルギーの有無や既往症等をご記入ください。）
性格
健康状態
(長所・短所)
高３コース　希望する学校名の（　）内にレ点を記入してください。（※併願可）
（　）
希望
コース
Phillips Academy Andover　(米国)
（　）
Phillips Exeter Academy　(米国)
高２コース　希望する学校名の（　）内にレ点を記入してください。（※併願可）
（　）
Deerfield Academy　(米国)
（　）
Shrewsbury School　(英国)
（　）
The Taft School　(米国)
（　）
Winchester College　(英国/男子校)
(2ページに続く）
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2016.6
（ふりがな）
氏名
印
〒
保証人
現住所
E-mail
自宅電話
携帯電話
（ふりがな）
氏名
主たる
連絡先
(保証人と同
じ場合は
記入不要)
〒
現住所
E-mail
自宅電話
SAT
ACT/SSAT
受験日
携帯電話
※申込済みの試験日のみ記載してください。　試験名にレ点を記入してください。
※高２コース（英国）のみ希望の場合は受験不要です。
□ＳＡＴ　□ＡＣＴ　□ＳＳＡＴ
年　月　日（会場名：　）
□ＳＡＴ　□ＡＣＴ　□ＳＳＡＴ
年　月　日（会場名：　）
【出願時の留意事項】
1．志願書①は、必ずペン（黒または青インク、ボールペン可）を使用し、自筆にてご記入ください。
2．TOEFL iBTのスコアが出願時に間に合わない場合は、PC画面のハードコピーを添付し証明書は後日提出してください。
3．今後の連絡は基本的にE-mailで行います。添付ファイルが受信可能なメールアドレスを記載してください。
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2016.6

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