2016 FIA全国スポーツクラブ駅伝 お申込書 № 担当者 記入日2016年 月 日 ※下記太枠内、ご記入願います。 大 阪 大会 11月26日（土） ヤンマーフィールド長居 一般 女性 混成 ＫＩＤＳ 部門 ※注意 一般＝男性が半分以上 女性＝全員女性 混成＝女性が半分以上 クラ チーム名 12文字以 ブ名 内 お名前 年齢 性別 右記誓約書に同意の上、署名し参加します。 男・女 署名 フリガナ 走者① 印 才 チーム代表者 緊急連絡先 ☎ フリガナ 署名 印 ４．主催者の責によら ない事由で大会が中止 となった場合、主催者が 参加費の返金を行わな い事を了承いたします。 男・女 署名 印 男・女 署名 ５．健康に留意し、十 分なトレーニングを行い、 事前に健康診断を受け るなどして万全な体調 管理の上、大会に臨み ます。 印 男・女 署名 印 フリガナ 才 フリガナ 走者④ ６．大会開催中に主催 者より競技続行に支障 があると判断された場 合、主催者の競技中止 の指示に従います。 才 フリガナ 走者⑤ ２．自己都合によるお 申込後のキャンセル、 部門、チーム名、参加 人数の変更はいたしま せん。 男・女 才 走者③ １．本大会の参加にあ たり、大会規約、競技説 明、注意事項を厳守し ます。 ３．名前・年齢、性別 の虚偽申告・本人以外 の出場（不正出場）はい たしません。 e-mail 走者② 【誓約書】 ７．主催者の安全管理、 大会運営上等の指示に 従います。 才 フリガナ 印 ８．大会開催中に傷病 が発生した場合、応急 手当を受ける事に異議 ありません。その方法、 経過等について、主催 者の責を問いません。 印 才 ９．大会開催中の事故、 傷病への補償は大会運 営側が加入した保険の 範囲内であることを了 承いたします。 印 才 １０．参加者が18歳未満 の場合は保護者の同意 が必要です。同走され るチームメンバーは了 承して参加いたします。 （別途、同意書を添付い たします。） 男・女 走者⑥ 署名 才 フリガナ 男・女 走者⑦ 署名 フリガナ 男・女 走者⑧ 署名 フリガナ 走者⑨ 男・女 署名 印 男・女 署名 印 １１．大会の映像・写真・ 記事等において氏名・ 年齢・性別・記録・肖像 等の個人情報が新聞・ テレビ・雑誌・インター ネット・パンフレット等に 報道・掲載利用されるこ とを承諾いたします。ま た、その掲載権・使用権 は主催者・参加企業に 属します。 印 １２．大会参加者の個人 情報の取扱いは国内の 関連するすべての法律 を遵守し、実施されるも のとして了承いたします。 才 フリガナ 走者⑩ 才 フリガナ 男・女 走者⑪ 署名 １３．暴力団・その他反 社会的勢力の構成員ま たはその関係者でない ことを表明し、保障しま す。 才 フリガナ 男・女 走者⑫ 署名 印 才 各クラブお問合わせ先 1名単価 ※お名前はフルネーム 参加人 数 人 合計金額 ¥ ※年齢は大会当日の満年齢 ※チーム名は特殊文字不可
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