2016 FIA全国スポーツクラブ駅伝 お申込書 № 担当者 記入日2016年 月 日 ※下記太枠内、ご記入願います。 東 京 大会 10月22日（土） 夢の島陸上競技場 部門 一般 女性 混成 ※注意 一般＝男性が半分以上 女性＝全員女性 混成＝女性が半分以上 クラ チーム名 12文字以 ブ名 内 お名前 年齢 性別 右記誓約書に同意の上、署名し参加します。 男・女 署名 フリガナ 走者① 印 才 チーム代表者 緊急連絡先 ☎ フリガナ 男・女 署名 印 男・女 署名 印 才 フリガナ 走者③ 才 フリガナ 男・女 走者④ 署名 印 才 フリガナ 男・女 走者⑤ 署名 印 フリガナ 男・女 署名 印 男・女 署名 印 男・女 署名 印 男・女 署名 印 才 フリガナ 走者⑦ 才 フリガナ 走者⑧ 才 フリガナ 走者⑨ 才 フリガナ 走者⑩ 男・女 署名 印 男・女 署名 印 男・女 署名 印 才 フリガナ 走者⑪ 才 フリガナ 走者⑫ 才 各クラブお問合わせ先 1名単価 ２．自己都合によるお 申込後のキャンセル、 部門、チーム名、参加 人数の変更はいたしま せん。 ４．主催者の責によら ない事由で大会が中止 となった場合、主催者 が参加費の返金を行 わない事を了承いたし ます。 ５．健康に留意し、十 分なトレーニングを行 い、事前に健康診断を 受けるなどして万全な 体調管理の上、大会に 臨みます。 ６．大会開催中に主 催者より競技続行に支 障があると判断された 場合、主催者の競技中 止の指示に従います。 ７．主催者の安全管 理、大会運営上等の指 示に従います。 才 走者⑥ １．本大会の参加に あたり、大会規約、競 技説明、注意事項を厳 守します。 ３．名前・年齢、性別 の虚偽申告・本人以外 の出場（不正出場）は いたしません。 e-mail 走者② 【誓約書】 ９．大会開催中の事 故、傷病への補償は大 会運営側が加入した保 険の範囲内であること を了承いたします。 １０．参加者が18歳未 満の場合は保護者の 同意が必要です。同走 されるチームメンバー は了承して参加いたし ます。（別途、同意書を 添付いたします。） １１．大会の映像・写 真・記事等において氏 名・年齢・性別・記録・ 肖像等の個人情報が 新聞・テレビ・雑誌・イン ターネット・パンフレット 等に報道・掲載利用さ れることを承諾いたしま す。また、その掲載権・ 使用権は主催者・参加 企業に属します。 １２．大会参加者の個 人情報の取扱いは国 内の関連するすべての 法律を遵守し、実施さ れるものとして了承い たします。 １３．暴力団・その他反 社会的勢力の構成員 またはその関係者でな ※お名前はフルネーム 参加人 数 ８．大会開催中に傷 病が発生した場合、応 急手当を受ける事に異 議ありません。その方 法、経過等について、 主催者の責を問いませ ん。 人 合計金額 ¥ ※年齢は大会当日の満年齢 ※チーム名は特殊文字不可 ※大会HPにて最新情報をご案内いたします。定期的にご確認願います。
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