東北大学AO入試Ⅱ期 出願予定の皆様へ 出願書類の提出にあたり、記入例を用意しました ので、参考にしてください。 なお、下記事項についても留意願います。 ・ 出願書類に不足、記入もれ等の不備がある場合は、受け付けません。 ・ 虚偽の申告をした者については、入学後であっても入学許可を取り消すこ とがあります。 ・ 受付後の出願書類取り下げ及び記載内容の変更は認めません。 ・ 黒ペンで記入してください。消せる筆記用具では記入しないでください。 ご不明な点等ございましたら、下記までご連絡願います。 東北大学 教育・学生支援部 入試課入試広報係 TEL ： 022‐795‐4802 FAX ： 022‐795‐4805 平成29年度東北大学AO入試Ⅱ期 出願書類記入上の注意事項 ※ 出願書類は、黒ペンではっきりと判読できるように記入してください。 （鉛筆書きや消せる筆記用具での記入は不可） 誤って記入した場合は、二重線を引き、余白部分に修正内容が明確に分かるように 訂正してください。なお、訂正印は不要です。 記入例 ① 入学志願書 工 ト ウ ホ タ ク 東 北 10 ・理学部・工学部志願者は、 志望する 系・学科名及び 系・学科コードを記入 してください。 7 ロ 太 ウ 郎 18 機械知能・航空工学科 １ ・正面向・上半身無帽の３か月以内に 撮影した写真（裏面に氏名を記入）を 貼ってください。 ・メガネをかけて受験する者はメガネを かけた写真を貼ってください。 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊＊ ・もれなく記入してください。 29 東北第一 ３ 出願資格の詳細は、募集要項 6～10ページで 必ず確認してください。 （「平成29年3月に高等（中等教育）学校を 卒業見込みの者」等、出願資格を限定 しています。） ・連絡先欄には、 本学からの連絡、通知を 確実に受け取ることが できる住所、電話番号を 記入してください。 ９ ８ ０ ０ ０ ０ ０ 宮城 仙台市青葉区川内町１丁目２－３ 宮城アパート１００号室 ０２２ ７９５ ×××× 父 東北 力男 ０９０ ０８０ 母 東北 よし子 １８９２ ×××× １２３４ ×××× ② 受験票・写真票 記入例 鉛筆およびシャープペンシル、消せる筆記用具での記入はしないでください。 トウホク 東 タロウ 北 太 10 7 工 郎 ・理学部・ 工学部志願者は 志望する系・学科名を 記入してください。 18 機械知能・航空工 ・もれなく記入 してください。 トウホク 東 10 北 7 工 タロウ 太 ・入学志願書と 同じ写真を 貼ってください。 郎 18 機械知能・航空工 ・理学部・ 工学部志願者は 志望する系・学科名を 記入してください。 ③ 志願理由書 ・１ページで収まるように記入してください。裏面は使用しないでください。 ・鉛筆およびシャープペンシル、消せる筆記用具での記入はしないでください。 ・もれなく記入 してください。 トウホク タロウ 東 北 太 郎 工 機械知能・航空工 ・理学部・ 工学部志願者は 志望する系・学科名を 記入してください。 … ④ 活動報告書(文学部志願者用) 文学部志願者のみ提出 ※様式をダウンロードして作成する場合は、白色のＡ４用紙に必ず両面印刷してください。 鉛筆およびシャープペンシル、消せる筆記用具での記入はしないでください。 活動成果と対応していない資料は添付しないでください。 （表） ○○○○○○ 記入例 （裏） 平成○年○月 ○○○○○○○○○○○○ 28 トウホク 東 10 7 タロウ 北 太 7 10 郎 18 ③ 教諭 ・記載事項確認者（志願者評価書作成者と 同じことが望ましい）記入欄です。 三宅 三 宅 尚一 該当事項なし （記入事項がない場合はその旨記入してください。） ○○○○○○ 平成○年○月 ○○○○○○○○○○○○ ・証明書等の写しは、原則として、Ａ４判にコピー してください。 ・資料番号は各資料の右上に記入してください。 ・資料が複数枚の場合は、資料番号ごとにまとめ 左上をホチキスでとめてください。 ①、② ① ホチキスでとめる 資料 様式をダウンロードして作成する場合の注意事項 ・活動成果２以降に記載する事項がない場合でも、必ず様式を 両面印刷してください。 裏が白紙の場合、確認のため連絡する場合があります。 ・記入事項がない場合は、その旨記入してください。 … ⑤ 活動報告書(工学部志願者用) 工学部志願者のみ提出 ※様式をダウンロードして作成する場合は、白色のＡ４用紙に必ず両面印刷してください。 鉛筆およびシャープペンシル、消せる筆記用具での記入はしないでください。 活動実績と対応していない資料は添付しないでください。 （表） ○○○○○○ （裏） 平成○年○月 ○○○○○○○○○○○○ 28 トウホク 東 ・記載事項確認者（志願者評価書作成者 と同じことが望ましい）記入欄です。 10 北 太 7 18 10 ④、⑤ 7 タロウ 郎 教諭 三宅 尚一 ○○○○○○ 三 宅 平成○年○月 ○○○○○○○○○○○○ ⑥ ○○○○○○ 特記事項なし （記入事項がない場合はその旨記入してください。） 平成○年○月 ○○○○○○○○○○ ①、② ○○○○○○ 平成○年○月 ○○○○○○○○○○○ ③ ・証明書等の写しは、原則として、Ａ４判に コピーしてください。 ・資料番号は各資料の右上に記入してください。 ・資料が複数枚の場合は、資料番号ごとにまとめ 左上をホチキスでとめてください。 ① ホチキスでとめる 資料 様式をダウンロードして作成する場合の注意事項 ・活動実績３以降に記載する事項がない場合でも、必ず様式を 両面印刷してください。 裏が白紙の場合、確認のため連絡する場合があります。 ・記入事項がない場合は、その旨記入してください。 ⑥ 活動報告書(農学部志願者用) 農学部志願者のみ提出 … ※様式をダウンロードして作成する場合は、白色のＡ４用紙に必ず両面印刷してください。 鉛筆およびシャープペンシル、消せる筆記用具での記入はしないでください。 記入例 活動実績と対応していない資料は添付しないでください。 （裏） （表） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 28 トウホク 東 北 10 ・記載事項確認者（志願者評価書作成者と 同じことが望ましい）記入欄です。 教諭 三宅 10 7 タロウ 7 太 郎 18 尚一 三 宅 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 資料番号 ： ① ・活動の成果や取得した資格を示す資料（証明書等の写し）は、 原則としてＡ４判にコピーし活動報告書と一緒に提出してください。 ・各資料の右上に資料番号を記入してください。 ・資料が複数枚の場合は、資料番号ごとにまとめ 左上をホチキスでとめてください。 ○○○○○○ ○○○○○○○ ○○○○○ ① ホチキスでとめる ○○○○○○ ○○○○○○○ ○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○○ ○○○○○ 特記事項なし ○○○○○○ 特記事項なし 資料 様式をダウンロードして作成する場合の注意事項 ・裏面に記載する事項がない場合でも、必ず様式を両面印刷してください。 裏が白紙の場合、確認のため連絡する場合があります。 ・記入事項がない場合は、その旨記入してください。 ⑦ 調査書 在学（出身）学校へ作成を依頼し、封筒に入れ厳封してもらってください。 ⑧ 志願者評価書 ⑨ 入学検定料 ・入学検定料17,000円を所定の期間内（平成28年10月14日～10月26日）に、 所定の払込用紙により、郵便局又は銀行の受付窓口から払い込んでください。 ATM、コンビニエンスストア、携帯電話、パソコン等からは払い込まないでください。 ・「平成29年度ＡＯ入試Ⅱ期出願用」と印字してあるものを使用してください。 ・払込済みの振替払込受付証明書(一番右端のパンチ穴が開いているもの)を出願書類として 提出してください。 【入学検定料払込用紙】 記入例 志願者が保管 ９８０－００００ 仙 台 市 青 葉区川内町1丁目2－3宮城アパート100号室 トウホク 仙台市青葉区川内町1丁目2－3宮城アパート100号室 仙台市青葉区川内町1丁目2－3宮城アパート100号室 トウ ホ ク ９８０－００００ 仙 台 市 青 葉区川内町1丁目2－3宮城アパート100号室 トウホ ク 022 東北 タ ロウ トウ ホ ク 東北 太郎 トウ ホ ク タロウ 東北 太郎 0 22 タ ロウ 東 北 太 郎 7 95 ×××× この部分が 出願書類 タロウ 太郎 タ ロウ 東 北 太 郎 795 ×××× 領収済 領収済 ○○郵便局 ○○郵便局 【銀行窓口で払い込む場合】 払込用紙裏面で指定してある 「とりまとめ銀行名」のうち１つを に記入してください。 ９８０－００００ ・パンチ穴があるものを 出願書類と一緒に 送付してください。 仙台市青葉区川内町1丁目2－3宮城アパート100号室 トウホク 東 ０22 ・「平成29年度ＡＯ入試Ⅱ期出願用」 であることを確認してください。 北 795 ・もれなく記入してください。 タロウ 太 郎 ×××× 領収済 ○○郵便局 ・ 郵便局、銀行等の受付窓口で 入学検定料を払い込んだ後、 「振替払込請求書兼受領証（志願者控え）」と 「振替払込受付証明書（出願書類用）」を 受け取り、 必ずその場で日附印が押されていることを 確認してください。 （日附印のないものは不備書類となります。） ・入学検定料が払い込まれていない場合又は払込済みの振替払込受付証明書が無い場合は、 出願書類を受け付けませんので注意してください。 ※ただし、入学検定料の免除を申請する場合は、払い込まないでください。 入学検定料免除申請の詳細については、下記を参照願います。 本学入試センターウェブサイト（http://www.tnc.tohoku.ac.jp/） 「東日本大震災によりり災した東北大学入学志願者等の平成２８年度における入学検定料の 免除について」 「熊本地震により被災した入学志願者に対する入学検定料の免除について」 ⑩ 出願書類受領書 記入例 ９ ８ ０ ０ ０ ０ ０ 切 手 （52円分） 東 北 宮 城 ア パ ー ・もれなく記入 してください。 太 郎 工 仙 台 市 青 葉 区 川 内 町 － 丁 目 二 トウホク 東北 タロウ 太郎 ― ト 一 〇 〇 号 三 室 ・「様」は消さないでください。 悪い例） 文学部志願者のみ提出 ⑪ あて名シール ９ ８ ０ ０ ０ ０ ０ 仙台市青葉区川内町1丁目2－3 ・もれなく記入 してください。 ・「様」は消さないでください。 悪い例） 宮城アパート100号室 東北 太郎 ⑫ 第１次選考結果送付用封筒 ９ ８ ０ ０ ０ ０ ０ 切 手 （372円分 ） ・もれなく記入 してください。 東 北 ー 太 郎 宮 城 ア パ 仙 台 市 青 葉 区 川 内 町 － 丁 目 二 ― ト 一 〇 〇 三 号 室 ・「様」は消さないでください。 悪い例） 記入例 ⑬ 選考結果等送付票 工 ・もれなく記入 してください。 ９ ８ ０ ０ ０ ０ ０ 仙台市青葉区川内町1丁目2－3 宮城アパート100号室 東北 ・「様」は消さないでください。 消してしまった場合は、以下を参考に、 修正テープ等を使用して修正してください。 例） 太郎 ● 出願書類を郵送する前に… 【出願用封筒裏】 出願書類について、再度確認してください。 不足書類がないか？ 記入もれ等の不備がないか？ 平成29年度東北大学AO入試Ⅱ期の出願期間は 平成２8年10月２1日（金）～10月２7日（木）正午 必着です。 期限に間に合うよう、余裕をもって郵送してください。 ※持参した場合は、受け付けません。
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