記入例 27 捺印してください 捺印してください 提出日を記入してください 27 1 芽室町長 5 メムロ 北海道河西郡芽室町○○条○○ タロウ 芽室 太郎 丁目○○番地 0155-62-○○○○ 50 1 1 寄附をした年月日と寄附金額を記入してください 27 5 10,000 1 確定申告及び住民税申告の提出が不要なかた である場合はチェックしてください ✔ ワンストップ特例申請で寄附をする市町村数が 年間で5市町村以下であると見込まれる場合の みチェックしてください ✔ ここまで記入、捺印(氏名欄)し、芽室町役場企画財政課(芽室町東2条2丁目14 番地)へ提出(郵送または持参)してください。 点線より下の欄は記載しないでください。 ① 申請書を受理後、記載内容を確認し、受付書を郵送いたします。 ② 記載内容について、変更が生じた場合は、申告特例申請事項変更届出書の提出が必要に なります。
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