記入例
２７
捺印してください
捺印してください
提出日を記入してください
27
1
芽室町長
5
メムロ
北海道河西郡芽室町○○条○○
タロウ
芽室 太郎
丁目○○番地
０１５５－６２－○○○○
50
1
1
寄附をした年月日と寄附金額を記入してください
27
5
10,000
1
確定申告及び住民税申告の提出が不要なかた
である場合はチェックしてください
✔
ワンストップ特例申請で寄附をする市町村数が
年間で５市町村以下であると見込まれる場合の
みチェックしてください
✔
ここまで記入、捺印（氏名欄）し、芽室町役場企画財政課（芽室町東２条２丁目１４
番地）へ提出（郵送または持参）してください。
点線より下の欄は記載しないでください。
① 申請書を受理後、記載内容を確認し、受付書を郵送いたします。
② 記載内容について、変更が生じた場合は、申告特例申請事項変更届出書の提出が必要に
なります。

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