付図ー１
受付　平成　年　月　日
正　上　内　公　民　館　使　用　届
1） 使用期間 月　日　時から　月　日　時まで
2） 使用目的
3） 使用人員
4） 使用施設 ホール　和室　厨房
5） 使用団体名
6） 団体代表者名
電話番号
7） 月内に同一目的で継続使用する場合
月　日　（　曜日）　時から　時まで
月　日　（　曜日）　時から　時まで
月　日　（　曜日）　時から　時まで
月　日　（　曜日）　時から　時まで
月　日　（　曜日）　時から　時まで
月　日　（　曜日）　時から　時まで
上 記 の 通 り 使 用 し た い の で お 届 け し ま す。
平成　年　月　日
代表者氏名　印
正上内公民館長殿

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地 蔵 尊 公 園 使 用 願