理 事 長 副理事長 事務局長 担当者 受付者 事務局長決裁 No. 平成 年 月 日 地蔵尊公園使用願 使用日時 平成 年 月 日 ( ) : ~ : 使用団体名 団体代表者名 氏名 印 電話 ( ) (申請者名) 住所 使用目的 使用人数 名 1 地蔵尊レストハウス 使用場所 特記事項 2 広場 3 その他 ・電源 雨天時使用 ・する ・しない 【注意事項】 ・みんなの公園です。きれいに使いましょう。 ・使った後は、必ず片付けをしてください。 ・「ごみ」は各自で持ち帰って処分してください。 ・火の取り扱いは十分注意してください。 ・公園内への車等の乗り入れは「禁止」します。 受付担当者 貸出鍵番号 点検担当者 1・2 ・3 ・4 ・5 鍵返却 未 ・ 済 ( / )
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