地 蔵 尊 公 園 使 用 願

理 事 長 副理事長 事務局長
担当者 受付者
事務局長決裁
No.
平成 年 月 日
地蔵尊公園使用願
使用日時
平成 年 月 日 ( ) : ~ : 使用団体名
団体代表者名 氏名 印 電話 ( )
(申請者名)
住所
使用目的
使用人数
名
1 地蔵尊レストハウス
使用場所
特記事項
2 広場
3 その他
・電源
雨天時使用
・する ・しない
【注意事項】
・みんなの公園です。きれいに使いましょう。
・使った後は、必ず片付けをしてください。
・「ごみ」は各自で持ち帰って処分してください。
・火の取り扱いは十分注意してください。
・公園内への車等の乗り入れは「禁止」します。
受付担当者
貸出鍵番号
点検担当者
1・2 ・3 ・4 ・5
鍵返却
未 ・
済 ( / )