地蔵尊公園使用願

理事長副理事長事務局長
担当者受付者
事務局長決裁
No．
平成　年　月　日
地蔵尊公園使用願
使用日時
平成　年　月　日　（　）：　～　：　使用団体名
団体代表者名氏名　印　電話　（　）
（申請者名）
住所
使用目的
使用人数
名
１　地蔵尊レストハウス
使用場所
特記事項
２　広場
３　その他
・電源
雨天時使用
・する　・しない
【注意事項】
・みんなの公園です。きれいに使いましょう。
・使った後は、必ず片付けをしてください。
・「ごみ」は各自で持ち帰って処分してください。
・火の取り扱いは十分注意してください。
・公園内への車等の乗り入れは「禁止」します。
受付担当者
貸出鍵番号
点検担当者
１・２・３・４・５
鍵返却
未　・
済　（　／　）

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