申 請 人 氏 名 被害状況別紙 番 号 被害にあわれた年月日 （お金を支払った年月日） 被害にあわれた場所 （お金を支払った場所） 犯人の名前 又は団体名 振込の場合の振込先口座 被害にあわれた状況 振込先口座の (振込，手渡し等) 金融機関支店名 口座番号 名義人氏名 手渡等(振込以外) の場合の支払った 相 手 の 名 前 支払(振込)額 （収入印紙は，額面金額） 銀行 1 年 月 日 ごろ 円 支店 銀行 2 年 月 日 ごろ 円 支店 銀行 3 年 月 日 ごろ 円 支店 銀行 4 年 月 日 ごろ 円 支店 銀行 5 年 月 日 ごろ 円 支店 銀行 6 年 月 日 ごろ 円 支店 銀行 7 年 月 日 ごろ 円 支店 銀行 8 年 月 日 ごろ 円 支店 銀行 9 年 月 日 ごろ 円 支店 銀行 10 年 月 日 ごろ 円 支店 その他特記事項 合 計 額 円 ●これらのことが分かる資料（契約した際の書類，領収書，振込みの明細書など）が残っていれば，その資料のコピーを申請書と一緒に送付してください。 ●この紙に記載しきれない場合は，コピーしていただくか，他の紙に同様に記載してください（大阪地検のホームページから用紙のデータをダウンロードする こともできます。）。 ※被害にあわれた当時，犯人から反対給付として送金されて受け取った現金やスワップポイントがある場合，これらの金額の記載は必要ありません。
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