被害状況別紙（記載例） 番 号 1 2 3 被害にあわれた年月日 （お金を支払った年月日） 平成○○年○○月 日ごろ 平成○○年○○月○○日ごろ 平成○○年○○月○○日ごろ ※記載にあたって ・ 黒色ボールペン等で手書きしてください。 ・ 訂正は，訂正箇所の上に二重線を引いてください。 被害にあわれた場所 （お金を支払った場所） 犯人の名前 又は団体名 △ △ 市 ● ● 区 □ □ 町 国際リード投 １－２－３ 自宅 資株式会社 ○×郵便局 クレディシ ティ株式会社 × □ 銀 行 ◎ ◎ 支 店 Ａ 株式会社ユニ バーサルトレー ＴＭ ド 申 請 人 氏 名 被害にあわれた状況 (振込，手渡し等) 振込の場合の振込先口座 金融機関支店名 振込先口座の 名義人氏名 口座又は 記号番号 検 察 太 郎 手渡等(振込以外) の場合の支払った 相 手 の 名 前 支払(振込)額 （収入印紙は，額面金額） 銀行 不 明 現金を手渡した 1,000,000 円 500,000 円 30,000 円 支店 銀行 収入印紙を 郵送した 支店 ＡＢＣ 銀行 甲 支店 □□ □□ 現金を振り込んだ 123456 銀行 4 年 月 日 ごろ 支店 銀行 5 年 月 日 ごろ 支店 覚えている範囲 6 7 8 9 年 月 日 ごろ で記載してくださ い。 詳しい日につい 年 月 日 ごろ て分からない場 合は空欄でかま いません。 年 月 日 ごろ 年 月 日 ごろ 犯人に対してお金 を支払った場所，又 は振込の場合は， 振込手続をした銀 行支店名を書いてく ださい。 わからない場合は， 「不明」と書いてくだ さい。 銀行 お金を振り込んだ 場合に記載してくだ 支店 さい。 銀行 手渡しの場合は， この欄への記載は不 支店 要です。 銀行 わからない場合は， 「不明」と書いてくだ 支店 さい。 お金を手渡しした 場合に記載してくだ さい。 振込（代引，郵送を 含む）の場合は，こ の欄への記載は不 要です。 わからない場合は 「不明」と書いてくだ さい。 銀行 支店 銀行 10 年 月 日 ごろ 合計額は，各用紙１ 枚ごとの合計金額を 記載してください。 下各 の支 合払 計（ 振 額 込 欄） に額 記の 載合 し計 て金 く額 だを さ い 。 円 円 円 円 円 円 円 支店 その他特記事項 番号１と２の被害時の名字は「●●」でしたが，その後，結婚し現在の「○○」になりま した。 この欄には，被害状況に関して参考になることがあれば記載してください。 合 計 額 1,530,000 円 ●これらのことが分かる資料（契約した際の書類，領収書，振込みの明細書など）が残っていれば，その資料のコピーを申請書と一緒に送付してください。 ●この紙に記載しきれない場合は，コピーしていただくか，他の紙に同様に記載してください（大阪地検のホームページから用紙のデータをダウンロードするこ ともできます。）。 ※被害にあわれた当時，犯人から反対給付として送金されて受け取った現金やスワップポイントがある場合，これらの金額の記載は必要ありません。
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