Beitrittserklärung Dale Naturschutz

Dale Naturschutz e.V.
An
Dale Naturschutz e. V.
Römerwall 23
53547 Dattenberg
Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Dale Naturschutz e.V.
Name:
Vorname:
PLZ / Ort:
Straße:
geboren am:
E-Mail-Adresse:
Telefon:
jährlicher Mitgliedsbeitrag für:
Beitragshöhe bitte ankreuzen:
Erwachsene ab 18 Jahre
€ 20,00
Kinder, Jugendliche, Schüler, Studenten
€ 5,00
Familien-Mitgliedschaft (mit Namen)
€ 30,00
Datum
Unterschrift (bei minderjährigen bitte die Unterschrift
eines Erziehungsberechtigten)
Bankverbindung:
VR-Bank Neuwied-Linz eG
IBAN:
DE66 5746 0117 0005 5278 13
BIC:
GENODED1NWD
Gläubigeridentifikationsnummer:
DE35ZZZ00000445636
Mandatsreferenznummer:
(wird von der Dale Naturschutz e.V. vergeben)
www.schwarzenberg-am-rhein.de
SEPA-Lastschriftmandat
Hiermit ermächtige ich die Dale Naturschutz e. V., den Mitgliedsbeitrag mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise
ich mein Kreditinstitut an, die auf meinem Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen,
beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
IBAN:
Konto-Inhaber:
Datum
Unterschrift

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