DEMANDE D`ADMISSION A l`HOSPICE CIVIL

DEMANDE D’ADMISSION A l’HOSPICE CIVIL
préventive
urgente
HAMM
2, rue E. Neveu
L-2224 Luxembourg
Tél. : 436086 -2513
Fax : 436086-2091
E-mail : [email protected]
PFAFFENTHAL
71, rue Mohrfels
L-2158 Luxembourg
Dect : 43 60 86-9462 / Tél : 47 76 76-6
Fax : 43 60 86-2094
E-mail: [email protected]
M., Mme, Mlle:
Herrn, Frau, Fräulein:
Nationalité:
Staatsangehörigkeit
Caisse de maladie
Krankenkasse
Lieu de naissance:
Geburtsort:
Matricule nationale:
Versicherungsnummer:
Adresse / Anschrift:
Téléphone /Telefon:
Le demandeur se trouve actuellementDer
/ Antragsteller befindet sich zur Zeit:
à domicile / zu Hause
à l’hôpital / im Spital
depuis le
(nom de l’hôpital)
autre institution/ andere Einrichtung
Le demandeur a été évalué(e) par l’assurance dépendance le
Der Antragsteller wurde von der Pflegeversicherung untersucht am
Qui
Non
Suivant le plan de soins établi par l’assurance dépendance, il(elle) nécessite
minutes./
semaine. Prière de nous envoyer une copie du plan de prise en charge.
Minuten Pflege pro
Nach dem Pflegeplan der Pflegeversicherung, benötigt er/sie
Woche. Bitte lassen Sie uns eine Kopie des Pflegeplans zukommen
Si le demandeur ne peut pas lui-même poser sa demande d’admission, veuillez préciser qui pose la
candidature
Falls der Antragsteller seinen Antrag nicht selbst ausstellen kann, teilen Sie uns bitte mit, wer
die Kandidatur gestellt hat.
Nom/Name:
Prénom/Vorname:
Adresse/Anschrift:
L-
Téléphone/Telefon:
Fax:
Lien de parenté /Verhältnis zum Bewohner:
Gsm.:
e-mail:
Brève description de votre situation et motifs d’une admission urgente
Kurze Beschreibung ihrer Situation und Ursache des Dringlichkeitsantrages
Prière de joindre évent. une copie du rapport médical R20 et/ou d’autres rapports médicaux
Bitte diesem Antrag evtl. eine Kopie des ärztlichen Berichtes(R20) und /oder andere
ärztliche Berichte beifügen
Datum(date)
(Pour) signature du demandeur
(Für den) Antragsteller
Il suffit d’envoyer la présente demande à un des deux hospices et vous êtes inscrits à la liste d’attente
des deux maisons Hamm et Pfaffenthal.
Mit diesem Antrag sind Sie in unseren beiden Einrichtungen der Hospices Civils Hamm und
Pfaffenthal eingeschrieben.

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