Antrag auf Verhinderungspflege

Kranken-/Pflegeversichertennummer:
Knappschaft
Name, Vorname der / des Versicherten:
Pflegeversicherung
Antrag auf Verhinderungspflege nach § 39 Sozialgesetzbuch - Elftes Buch - (SGB XI)
Hiermit beantrage ich die Erstattung von Kosten der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI.
Ort, Datum
Unterschrift der/des Versicherten bzw. Bevollmächtigten *
Ort, Datum
Unterschrift der verhinderten Pflegeperson *
* Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich nachstehende Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe.
Mir ist bewusst, dass unrichtige Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung führen können.
! Wichtige Hinweise zur Verhinderungspflege entnehmen Sie bitte der Anlage !
Bitte immer ausfüllen
Welche Sie normalerweise betreuende Person ist/
war verhindert?
__________________________________________
Name, Vorname
In welchem Zeitraum ist/war diese Person
verhindert?
vom_______________bis_______________
Aus welchen Gründen ist/war diese Person
verhindert?
Herr/Frau
war ganztägig verhindert wegen
Urlaub
Krankheit
Entbindung
Rehamaßnahme
Entlastung
war stundenweise verhindert wegen
Entlastung
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sonstige private Gründe (z. B. Arztbesuch)
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Bei einem Antrag auf stundenweise
Verhinderungspflege immer ausfüllen:
Die üblicherweise pflegende Person war im oben
genannten Zeitraum an insgesamt ______Tagen
an der Durchführung der Pflege gehindert.
Dabei umfasst die Verhinderung weniger als acht
Stunden pro Tag.
Die häusliche Pflege wird seit mindestens sechs
Monaten durch meine Pflegeperson erbracht
ja
nein
Ich wünsche, dass für die
Verhinderungspflege - sofern erforderlich und
möglich - Mittel aus der Kurzzeitpflege verwendet
werden. (Erläuterungen siehe Anlage)
A
ja
nein
Bitte nur ausfüllen, wenn Sie durch eine private Pflegeperson (z. B. Verwandte,
Verschwägerte, Nachbarn, Freunde oder Bekannte) Verhinderungspflege in Anspruch
genommen haben.
Wer führt(e) während der Verhinderung Ihrer
Pflegeperson die Pflege durch?
__________________________________________
Name, Vorname
__________________________________________
Adresse
In welcher Beziehung steht Ihre
Ersatzpflegeperson zu Ihnen?
Leben Sie mit Ihrer Ersatzpflegeperson in einem
gemeinsamen Haushalt?
Höhe der gezahlten Vergütung
Ehegatte
Elternteil
Kind/Stiefkind
Großeltern
Bruder/
Schwester
Schwager/
Schwägerin
Enkel/
Enkelin
Schwiegermutter/
Schwiegervater
Stiefelternteil
Stiefenkelkind
Schwiegerkind
Schwiegerenkel
Großeltern des Ehegatten
Stiefgroßeltern
Nachbar
sonstige Person
Freund/
Bekannter
ja
nein
Bitte untenstehende Quittung
_________________Euro ausfüllen bzw. separate
Nachweise beifügen
Von der Ersatzpflegeperson bitte immer anzugeben:
Haben Sie in den letzten 12 Kalendermonaten
bereits einen weiteren Anspruchsberechtigten im
Rahmen der Verhinderungspflege versorgt?
ja
_______________________________________
Name, Vorname des Anspruchsberechtigten
vom ______________ bis _____________
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nein
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Quittung: (Von der Ersatzpflegeperson auszufüllen, sofern keine separate Quittung
eingereicht wird)
Für die Verhinderungspflege bei Herrn/Frau _____________________ für die Zeit vom ______________
bis _______________ habe ich insgesamt ________________ Euro für pflegebedingte Aufwendungen
erhalten.
Zudem mache ich folgende Aufwendungen geltend:
Fahrkosten
____________________ Euro
Verdienstausfall
____________________ Euro
Bitte Nachweise
(Fahrbelege, Verdienstausfallbescheinigungen
oder ähnliche) beifügen
Mir ist bekannt, dass der in Empfang genommene Betrag gegebenenfalls steuerpflichtiges Einkommen
darstellt und von mir dem zuständigen Finanzamt zu melden ist.
___________________
____________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift der Ersatzpflegeperson
B Bitte nur ausfüllen, wenn Sie durch einen professionellen Leistungserbringer
(z. B. ambulanter Pflegedienst) Verhinderungspflege in Anspruch genommen haben.
Wer führt(e) während der Verhinderung Ihrer
Pflegeperson die Pflege durch?
__________________________________________
Bezeichnung des Leistungserbringers
__________________________________________
Adresse
Höhe der gezahlten Vergütung
(Bitte Rechnungsbeleg im Original beifügen)
Soll der Erstattungsbetrag direkt an den
Leistungserbringer gezahlt werden?
______________ Euro
ja
nein
C Bitte nur ausfüllen, wenn Sie in einer Einrichtung außerhalb Ihres üblichen Haushaltes
Verhinderungspflege in Anspruch genommen haben.
In welcher Einrichtung wird/wurde während der Zeit
der Verhinderung Ihrer Pflegeperson die Pflege
durchgeführt?
__________________________________________
Bezeichnung der Einrichtung
__________________________________________
Adresse
Höhe der pflegebedingten Vergütung
(Bitte Rechnungsbeleg im Original beifügen)
Soll der Erstattungsbetrag direkt an die Einrichtung
gezahlt werden?
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Anlage
_______________Euro
ja
nein
Wichtige Hinweise zur Verhinderungspflege
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Kranken-/Pflegeversicherten-Nr.
Name, Vorname des Versicherten
Anlage
Wichtige Hinweise zur Verhindungspflege
Wenn Ihre Pflegeperson verreist, erkrankt oder aus anderen Gründen an der Pflege verhindert ist,
haben Sie Anspruch auf Verhinderungspflege.
Allerdings müssen Sie zuvor mindestens sechs Monate von einer privaten Pflegeperson in
Ihrem häuslichen Bereich gepflegt worden sein.
1. Verhinderungspflege durch private Pflegepersonen (z. B. Verwandte, Verschwägerte,
Nachbarn, Freunde oder Bekannte)
a) Nicht erwerbsmäßige Pflege
Wird die Verhinderungspflege durch eine Pflegeperson erbracht, die mit Ihnen bis zum
2. Grade verwandt oder verschwägert ist oder mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft lebt,
handelt es sich in der Regel um eine nicht erwerbsmäßige Verhinderungspflege. In diesen
Fällen ist die Kostenübernahme grundsätzlich auf den Betrag des Pflegegeldes für bis zu
sechs Wochen begrenzt.
Sofern Ihrer Ersatzpflegeperson im Zusammenhang mit der Verhinderungspflege weitere
notwendige Aufwendungen entstanden sind (z. B. Verdienstausfall oder Fahrkosten), können
diese auf Nachweis zusätzlich erstattet werden. Insgesamt übernehmen wir im Rahmen der
Verhinderungspflege maximal 1.612 Euro für sechs Wochen im Kalenderjahr.
Verwandte bis zum 2. Grade sind
• Eltern
• Kinder (einschließlich der für ehelich erklärten und angenommenen Kinder)
• Großeltern
• Enkelkinder
• Geschwister
Verschwägerte bis zum 2. Grade sind
• Stiefeltern
• Stiefkinder
• Stiefenkelkinder (Enkelkinder des Ehegatten)
• Schwiegereltern
• Schwiegerkinder (Schwiegersohn/Schwiegertochter)
• Schwiegerenkel
• Großeltern des Ehegatten
• Stiefgroßeltern
• Schwager/Schwägerin
b) Erwerbsmäßige Pflege
Eine Begrenzung der Kostenerstattung auf den Betrag des Pflegegeldes für bis zu sechs
Wochen im Kalenderjahr erfolgt nicht, wenn die Verhinderungspflege der Erzielung von
Erwerbseinkommen dient.
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Wird die Verhinderungspflege durch eine Pflegeperson, die mit Ihnen bis zum 2. Grade
verwandt oder verschwägert ist oder mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft lebt, über einen
Zeitraum von mehr als sechs Wochen erbracht oder wurde durch Ihre Ersatzpflegeperson
im laufenden Jahr bereits ein anderer Anspruchsberechtigter im Rahmen der
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Verhinderungspflege über einen Zeitraum von mehr als einer Woche versorgt, so ist
Erwerbsmäßigkeit anzunehmen.
Wird die Verhinderungspflege durch entfernte Verwandte oder Verschwägerte (ab dem
3. Grade) oder durch Nachbarn, Freunde oder Bekannte erbracht, ist generell von
erwerbsmäßiger Pflege auszugehen.
Im Rahmen der erwerbsmäßigen Verhinderungspflege erstatten wir die pflegebedingten
Aufwendungen über den Betrag des Pflegegeldes hinaus grundsätzlich bis zu 1.612 Euro für
sechs Wochen im Kalenderjahr.
Bitte beachten Sie, dass wir nur nachgewiesene Kosten erstatten können. Bei einer
Verhinderungspflege durch private Pflegepersonen genügt als Nachweis bereits die im
Antragsformular von der Ersatzpflegeperson ausgefüllte Quittung. Selbstverständlich
akzeptieren wir auch andere, von der Ersatzpflegeperson quittierte Belege über die
entstandenen Aufwendungen.
2. Verhinderungspflege durch einen professionellen Vertragsleistungserbringer
Bei Verhinderungspflege durch einen ambulanten Pflegedienst übernehmen wir die
nachgewiesenen Aufwendungen grundsätzlich bis zu 1.612 Euro für längstens sechs Wochen im
Kalenderjahr.
3. Verhinderungspflege in einer Einrichtung
Sofern die Verhinderungspflege in einer Einrichtung wie z. B. Krankenwohnung, Schule, Internat
oder einem Wohnheim für behinderte Menschen durchgeführt wird, übernehmen wir die
nachgewiesenen pflegebedingten Aufwendungen grundsätzlich bis zu 1.612 Euro für längstens
sechs Wochen im Kalenderjahr. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie
Zusatzleistungen (z. B. Einzelzimmerzuschlag, Telefongebühren usw.) sind von dem
Pflegebedürftigen selbst zu tragen.
4. Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes
Während einer Verhinderungspflege wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes für bis zu
sechs Wochen je Kalenderjahr weitergezahlt, sofern zuvor ein Anspruch auf Zahlung des
Pflegegeldes bestand. Für den ersten und letzten Tag der Inanspruchnahme besteht
grundsätzlich Anspruch auf Pflegegeld in voller Höhe.
5. Stundenweise Verhinderungspflege
Voraussetzung für die Erstattung von Aufwendungen im Rahmen stundenweiser
Verhinderungspflege ist, dass die üblicherweise pflegende Person weniger als acht Stunden
am Tag an der Durchführung der Pflege gehindert ist. Beispielhaft sind hier
Verhinderungsgründe wie eine stundenweise Entlastung von der Pflege, Arztbesuche oder
sonstige private Verpflichtungen zu nennen. Allerdings ist hierbei stets zu beachten, dass die
grundsätzliche Pflegebereitschaft der Pflegeperson weiterhin vorhanden sein muss.
Bei der Beurteilung, ob es sich um eine stundenweise Verhinderungspflege handelt, wird auf den
tatsächlichen Zeitraum der Verhinderung der üblicherweise pflegenden Person und nicht auf die
Dauer der Inanspruchnahme der Ersatzpflegeperson abgestellt.
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Bei der stundenweisen Verhinderungspflege erfolgt ausschließlich eine Anrechnung auf den
Leistungsbetrag, nicht aber auf die Höchstdauer von 42 Tagen. Für den Zeitraum der
stundenweisen Verhinderungspflege besteht Anspruch auf das Pflegegeld in voller Höhe.
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6. Verwendung nicht in Anspruch genommener Mittel der Kurzzeitpflege
Wenn der Betrag für die Verhinderungspflege in Höhe von 1.612 Euro nicht ausreicht, kann der
Leistungsbetrag um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der
Kurzzeitpflege auf insgesamt 2.418 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der Erhöhungsbetrag
wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege angerechnet.
Die Möglichkeit zur Verwendung nicht in Anspruch genommener Mittel der Kurzzeitpflege besteht
in folgenden Fällen:
• Nicht erwerbsmäßige Verhinderungspflege durch private Pflegepersonen, sofern im
Zusammenhang mit der Verhinderungspflege weitere notwendige Aufwendungen – wie
Fahrkosten oder Verdienstausfall – geltend gemacht werden (vgl. 1.a))
• Erwerbsmäßige Verhinderungspflege durch private Pflegepersonen (vgl. 1.b))
• Verhinderungspflege durch professionelle Vertragsleistungserbringer (vgl. 2.)
• Verhinderungspflege in einer Einrichtung (vgl. 3.)
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7. Wie wirkt sich ein Beihilfe- oder Heilfürsorgeanspruch auf die Leistungsbeträge aus?
Für Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften bzw. Grundsätzen Anspruch auf Beihilfe
oder Heilfürsorge haben, reduzieren sich die vorgenannten Leistungsbeträge gemäß § 28 Abs. 2
SGB XI auf die Hälfte. Die andere Hälfte ist bei der zuständigen Beihilfefestsetzungsstelle zu
beantragen.
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