Antrag auf Abschlagszahlung nach VwV

Anlage 10 zu VwV-LGVFG
6/2016
Zuwendungsempfänger
Name, Bezeichnung, Rechtsform
Anschrift (Straße, PLZ, Ort, Landkreis, Regierungsbezirk)
Bewilligungsstelle:
- Bitte auswählen -
Ort, Datum
Telefon:
Unser Zeichen:
Antrag auf Abschlagszahlung nach VwV-LGVFG
Baumaßnahme
(Bezeichnung wie im Zuwendungsbescheid)
Auskunft erteilt:
1.
Die erste Auftragsvergabe (schriftlich oder mündlich)
erfolgte am
2.
Zur Finanzierung der o. a. Maßnahme wurden bisher bewilligt:
1)
Bewilligende Stelle, Datum, Aktenzeichen, Zuschuss (ggf. gesonderte Aufstellung)
€
€
€
Summe der Bewilligung(en)
3.
Tatsächliche Ausgaben
3.1
tatsächliche Ausgaben seit Beginn der Baumaßnahme bis
€
3.2
davon zuwendungsfähig lt. prozentualer Berechnung (vgl. Bescheid)
€
3.3
hierauf entfallende Zuwendung bei
3.4
ggf. abzüglich des anteiligen Selbstbehaltes in Höhe von
3.5
abzüglich bisher erhaltener
Abschlagszahlungen 2)
________
Nr.
Datum
__ v. H.
€
Betrag in €
€
Abschlagszahlung zusammen
3.6
1)
€
als Abschlagszahlung wird beantragt
Nur Bewilligungen für das laufende Haushaltsjahr
€
2)
Bei mehr als 9 AZ siehe gesonderte Aufstellung
Antrag auf Abschlagszahlung
4.
-2-
Bankverbindung
IBAN:
BIC:
Kreditinstitut:
5.
Bestätigungen
Es wird bestätigt, dass
die Allgemeinen und Besonderen Nebenbestimmungen des Zuwendungsbescheids
beachtet wurden
die Ausgaben notwendig waren, wirtschaftlich und sparsam verfahren worden ist und
die Angaben mit den Büchern und Belegen übereinstimmen.
Siegel
Unterschrift (Name)
6.
Prüfvermerk
7.1
Gesamtzuwendung
€
7.2
davon höchstens 80 % als Abschlagszahlung
€
7.3
bereits enthaltene Abschlagszahlungen (Nr. 3.5)
€
7.4
danach Restbetrag für Abschlagszahlungen
€
7.5
beantragte Abschlagszahlung lt. Ist-Ausgaben (Nr. 3.6)
€
7.6
Bewilligungen (Nr. 2) für das laufende Haushaltsjahr
€
abzüglich im lfd. Haushaltsjahr bereits ausgezahlt
€
7.7
(nicht vom Zuwendungsempfänger ausfüllen)
danach Höchstbetrag für Abschlagszahlung
Als Abschlagszahlung wird der niedrigste Betrag der Nrn. 7.4, 7.5 und 7.7 mit
festgestellt und kann ausbezahlt werden.
Sachlich und rechnerisch richtig
Ort, Datum
Unterschrift und Amtsbezeichnung / Verg.-Gr.
€
€

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