IT 本 日はご来院頂き有難 うございます。 当院では、サー ビス向上 のためにア ンケー トを実施 してお ります。 もし宜 しければ ご協力お願い致 します。 ６０ ． 代 Q.1 該当する年齢、性別 に丸をつ けてください。 ０ ・ ・鉤代C(g卜 Ю Ю代 "代 代・ 70代 080代 ・ 90代 男性・ Q.2 どちらにお住まいですか ? 例)北 見市美 山町、等 お住まいの地域 : Q.3 本 日はどの様な症状で来院されましたか? 妥 ン 輸 Q.4 施術後の感想はいかがですか? らくpr)1シ レ幸 Q.5 こちらのアンケー トをホームページに掲載 しても宜しいですか? て〕 ｀・ いい え アンケー トは以上 とな ります。 ご協力有難 ラございま した。 これ か らも患者様 のご意見をもとに、 より良い治療 を致 します。 森 出治 療 院 http″ mride・ chiwoinocom/
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