ア ンケ ー ト用 紙 一 ございます。 本 日はご来院頂き有難 う ビ ス向上のためにアンケー トを実施 しております。 当院では、サ ｀ 致 します。 もし宜 しければ ご協力お熱 “ ． ¨ つけてくださいo 該当する年齢、性別に丸 を Q.1 80代・ 90代 50代・ 60代 (亜亜D・ 10代 020代・ 3ё 代・ 40代・ 〔型財女性 どち らにお住まいですか ? Q.2 お住まいの地域 : 例)北 見市美山町、等 な症状で来院されましたか? 本日 「移 漏ダ 一１ 3 Q。 ｀ 「 『 お 3:砕 影 Q.413′ :〉 Q。 5 31ぢ しても宜レいですか? ペ こちらのアンケートをホーム ージに掲載 ° (三 二 亜 憂 ジ い い え 協力有難 うございました。 ア ンケー トは以上 とな ります。 ァ します。 とに、 より良い治療 を致 これ か らも患者様 のご意見 をも 森 出治 療 院 詢 :‖ rplile・ choOml
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