記入例裏面↓

記入例
★ 加入条件について ★ ･･･案内書の P２の「健康保険扶養家族の加入条件」をご参照ください
加入条件を満たしている方は、赤枠内をご記入ください。
加入条件を満たしていない方は、青枠内をご記入ください。
【A-１】
平成 28 年 8 月時点の収入有無について、該当
✔
する方へ☑をつけてください。
500,000
【A-２】
【A-1】で☑ありに該当する方のみ記入
900,000
収入の種類毎に年間収入見込み額をご記入ください。
また、収入を証明する書類につきましては、案内書の
P3 及び
裏面のフローチャート
をご参照の上、必
要な書類を添付してください。
【A-３】
1,400,000
従業員からみた調査対象者の生活状況について、
どなたになるかご記入ください。
✔
【A-４】
✔
調査対象者との同居別居区分について、該当す
✔
る方へ☑をつけてください。
✔
×××
×××
××××
××× ××× ××××
××××××××××××
☑別居に該当する方のみ ★1 記入
別居理由が☑その他に該当する方のみ★2 記入
※送金証明については、案内書 P3【設問 2】を
✔
✔
✔
ご参照ください。【注意！手渡し不可】
【B-１】
加入条件を満たしていない理由に☑をつけてください
28
5
【B-２】
「被扶養者異動届」の提出状況について該当する
8
××
×××
×××
××××
×××
×××
××××
健
保
方へ☑をつけてください。
裏面↓

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