スポーツ活動証明書

平成 29 年度
体育学部
一般入試Ｂ用
※
※
大阪体育大学
※
※
スポーツ活動証明書秘
氏
男・女
フリガ
ナ
名
出身学校名
立　学校
生年月日
昭和
平成
年
月
日　生
全日制・定時制・通信制・検定・その他
普通・体育・総合・商業・工業・農業・その他（
才
）
高等学校あるいは高等学校以外でのスポーツ活動歴　※必要事項を記入または該当するものに○をつけてください。
高校内外のスポーツクラブ(運動部)
在
籍
状
況
ス
ポ
ー
ツ
種
目
第一学年
第二学年
第三学年
在籍・在籍せず
在籍・在籍せず
在籍・在籍せず
名
大会への出場経験等
公式試合のほとんどに
正選手として出場した
は
い
は
い
は
い
公式試合に何度か
正選手として出場した
は
い
は
い
は
い
公式試合に出場経験はない
は
い
は
い
は
い
選手ではないが、
トレーナー、マネージャー、
コーチとして活躍した
は
い
は
い
は
い
上記の通り相違ありません。
高等学校での活動
平成　年月　日
高等学校以外での活動
学
校
名
所属団体名
校
長
名
印
所属団体長名
印
指導責任者名
㊞
指導責任者名
㊞
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