※ 2017 年度 体育学部 外国人入試用 履 大阪体育大学 歴 書 志 望学 科 （◯で囲んでください。） 体育学部 スポーツ教育学科 ／ 体育学部 健康・スポーツマネジメント学科 １.氏 名 姓（Family Name） 名（Given Name） ２.国 籍 ３.生年月日 生年月日 （西暦） 年 月 日 性 別 男 ・ 女 年 齢 婚 姻 歳 既 婚 ４.本国での住所 ５.現住所 〒 － ＴＥＬ （ ） － E-mail 携帯電話 （ ） － @ 大阪体育大学 体育学部 外国人入試用 履歴書 （1／5） ・ 未 婚 ６.緊急時連絡先 （書類の不備等がある場合に連絡するためのものです。必ず連絡の取れる連絡先を記入してください） 本 国 姓（Family Name） 日 本 名（Given Name） 姓（Family Name） 名（Given Name） 氏 名 本人との 関係 住 所 電 話 E-mail ７.在留資格・在留期限（国内居住者のみ） 在留資格 在留期限 （西暦） 年 月 日 まで ８.学 歴※1 学校名 フリガナ 学校種別※2 所在地（国・地域） 在学期間 （西暦） 年 月〜 年 月 フリガナ （西暦） 年 月〜 年 月 フリガナ （西暦） 年 月〜 年 月 フリガナ （西暦） 年 月〜 年 月 ※ 1 ： 正 規 の 学 校 教育全てについて（小学校から 最 終 学 年 ま で ） 年 代 順 に 記 入 （ 日 本 語 学 校 は 含 ま な い ）。 ※ 2 ： 学 校 種 別 ： 小学校・中学校・高等学校・大 学 等 大阪体育大学 体育学部 外国人入試用 履歴書 （2／5） 修業年限 ９.職 歴 職 場 名 所 在 地 勤 務 期 間 １０.日本語学習期間 学校名（個人教授） 所在地 期間（西暦） 自（いつから） 至（いつまで） （西暦） 年 月〜 年 月 （西暦） 年 月〜 年 月 １１.学費の出所 氏名または 団体名 〒 － 住 所 職 業 本人との関係 １２.日本在住の保証人 氏 名 〒 － 現住所 本人との関係 ＴＥＬ （ ） － 勤務先ＴＥＬ （ ） － 勤務先 職業及び 役職名 大阪体育大学 体育学部 外国人入試用 履歴書 （3／5） １３.大阪体育大学 志願理由 １４.スポーツ活動歴 大阪体育大学 体育学部 外国人入試用 履歴書 （4／5） １５.卒業後の計画 私は上記の事実に相違ないことを認め、入学後は大阪体育大学の規則に従います。 （西暦） 年 月 日 志願者の署名 大阪体育大学 体育学部 外国人入試用 履歴書 （5／5） ※ 2017年度 体育学部 外国人入試用 保 証 書 保証年月日 西暦 年 月 日 大阪体育大学長 様 留学生 が、貴大学在学中、その身元および留学 経費一切については、貴大学にご迷惑をかけないよう保証いたします。 保証人氏名 （印） 保証人住所 〒 － ＴＥＬ （ ） － 本人との関係 ◯保証人は日本国内に在住で、独立の生計を営む方であって確実に保証人としての責務を果たし 得る方としてください。 2017年度 体育学部 外国人入試用 ※ ※ 大阪体育大学入学志願者健康診断書 ※学籍番号 フリガ ナ 氏 男 ・ 女 名 生 年月日 （西暦 ） 年 月 日 生 才 （〒 － ） 現 住 所 （電話 ） 【整形外科的傷害についての問診】 （受傷年月日及び実技試験の可否を記入） （例）2 0 17 年 8 月 10 日 右脛骨骨折 実技可 本人から整形外科主治医の意見を聞いて書いてください 【血圧】 ／ ㎜ Hg 【脈拍】 ／分 （整・不整） 【心電図】◎安静時心電図で所見のある者については、実技試験の可否を記入してください。 （所見） 実技試験（ 可 ・ 不 可 ） 【胸部 X 線】◎胸部 X 線検査で所見のある者については、実技試験の可否を記入してください。 （所見） 実技試験（ 可 ・ 不 可 ） 【特記事項】 （１）全項目について漏れのないようご記入ください。本学に於て、受験を認めない場合がありますので空欄のな いようにご注意ください。 （２）３ヶ月以内に検査した所見・結果をご記入ください。 （３）本書を厳封の上、志願者にお渡しください。 上 記 のとおり診 断 する。 所 在 電 （西暦 ） 年 月 日 地 話 医療機関名 医 師 名 ご記入いただいた個人情報は入学試験の資料としてのみ利用し、その他の目的には利用いたしません。 ㊞
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