平 成 29 年 度 体育学部 推薦入試用 ※ ※ 大阪体育大学 ※ ※ スポーツ活 動 証 明 書 秘 男・女 フ リ ガ ナ 氏 名 出身学校名 立 学校 生 年月日 昭和 平成 年 月 日 生 全日制・定時制・通信制・検定・その他 普通・体育・総合・商業・工業・農業・その他（ 才 ） 高等学校あるいは高等学校以外でのスポーツ活動歴 ※必要事項を記入または該当するものに◯をつけてください。 高校内外のスポーツクラブ（運動部） 在 籍 状 況 ス ポ ー ツ 種 目 第一学年 第二学年 第三学年 在籍 ・ 在籍せず 在籍 ・ 在籍せず 在籍 ・ 在籍せず 名 大 会への 出 場 経 験 等 公式試合のほとんどに 正選手として出場した は い は い は い 公式試合の何度か 正選手として出場した は い は い は い 公式試合に出場経験はない は い は い は い 地方大会への出場経験 3 年間で近畿大会・中四国大会等に選手登 録された上での試合出場経験 ある・な い 全国大会への出場経験 3 年間で全国大会（高体連もしくはそれに準ず る大会）に選手登録された上での試合出場経験 ある・な い 【 上記地方大会・全国大会への 出場 経 験を「ある」とした場 合 】 出場を証明する書類をスポーツ活動証明書（2/2） に貼付してください （詳細はスポーツ活動証明書 （2/2） 参照） 。 推薦入試Ａの受験者は身長、体重、実技種目名、コード番号、ポジションをご記入ください。 身長 体重 ． ㎝ ． ㎏ ［ ］コード番号［ 実技種目名 ］ポジション等［ （募集要項 P.22 参照） 上 記 の 通 り 相 違 ありま せ ん。 高等学校での活動 ］ 平 成 年 月 日 高等学校以外での活動 学 校 名 所属団体名 校 長 名 印 所属団体長名 印 指導責任者名 ㊞ 指導責任者名 ㊞ ご記入いただいた個人情報は入学試験の資料としてのみ利用し、その他の目的には利用いたしません。 体育学部 推薦入試 スポーツ活動証明書（1/2） ※ 氏名 地方大会・全国大会出場証明資料（推薦）貼付欄 下記の注意事項に従って証明資料を貼付してください。 の り づ け 注意事項 ● 添付書類について ① 証明資料はスポーツ活動証明書 （1/2） で地方大会・全国大会に出場したことが 「ある」とした場合のみ、 添付してください。 ② 試合出場経験のある、最高戦績のものを添付してください。 ③ 受験者本人の成績を明確に示すものを貼付してください。サイズは B5 に縮小してください。 ④ プログラムのコピーなど、以下の資料は必ず貼付してください。 １） 大会名が確認できるもの ２） 出 場していたかどうかが証明できるもの （メンバー表・公式スコアなど ）（大会参加の確認と試合 出場の確認 ） ３） 参加規定（オープン参加のものなのか、予選を勝ち抜いての出場なのか ）が判断できるもの ４） 成績、順位が確認できるもの ⑤ いずれの証明資料においても、受験者本人や所属チームの成績が明確に示されるように受験者氏名やチー ム名、スコアなど該当箇所にアンダーラインやマーカーをつけて確認しやすくしてください。 ⑥ 証明資料に不備があり、戦績・成績が確認できない場合は、審査の対象外となります のでご注意ください。 体育学部 推薦入試 スポーツ活動証明書（2/2）
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