記入例 ≪事業所作成≫ インフルエンザ補助金交付申請書 事 業 所 所 在 地 東京都新宿区新宿○－○－○ 事 業 所 名 ○ ○ ○ 不 動 産 株式会社 事 業 主 名 不動産 太郎 ○ 事○ ○ 主 印 不 業動 産 担 当 者 名 新宿 一 株式会社 担当者電話番号 03-○○○○-△△△△ 《添付書類》 個人から提出される『インフルエンザ予防接種補助金申請書』 ※添付されている領収証に、医療機関印・接種者氏名・インフルエンザ代・接種日 ・単価の記載があるか再度ご確認下さい。 ※補助金交付申請書に記載及び添付していただく書類は支給決定に必要なものです。 ご提出いただいた個人情報は疾病予防補助金支給の目的以外に使用することはありません。 申 請 者 一 覧 表 事業所(保険証)記号 150 ※被保険者氏名は保険証番号昇順でご記入ください。 保険証 番 号 被 保 険 者 氏 名 申請人数 50 健 保 太 郎 1 70 不 動 一 郎 3 71 東 京 育 造 5 80 鈴 木 雅 美 3 81 佐 藤 権 蔵 2 保険証 番 号 被 保 険 者 氏 名 申請人数 被保険者氏名は保険証番号昇順でご記入ください 14 申請人数合計 受 付 印 名 ※申請者が書ききれない場合は、「インフルエンザ補助金交付申 請者 一覧表」に記入して添付して下さい。 ※健保使用欄 ※健保使用欄は記入しないで下さい。 補助金支給金額 名 円 EX1609
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