受験番号 この欄は記入しないでください 平成29（2017）年度 北陸大学ＡＯ選抜 薬学部用エントリーシート 作成年月日 （西暦） ふ り が な 性 別 氏 名 生年月日 （西暦） 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 写真貼付欄 縦４㎝×横３㎝ 〒 － 無背景、脱帽、正面 上半身、白黒可、裏 面に氏名を記入の 上、貼付すること。 現 住 所 TEL （ ） － 出 身 高等学校 都道 府県 立 高等学校 （西暦） 年 月 卒 業 （西暦） 年 月 卒業見込 １． 志望理由 ２． あなたの物の見方や考え方に大きな影響を及ぼした感動的な出来事や体験の内容を記してください。 43 ３． 活動報告（高校時代に最も力を入れて取り組んだ活動の内容とその成果について記してください。） （1） 学習活動について （2） 学習以外の諸活動について 4． 備考 （1）他大学を卒業または卒業見込みの場合は、大学名・学部名・在学期間を記入してください。職歴があれば記入してください。 （2）外部英語資格検定試験（英検、TOEFL iBT、TOEIC、GTEC CBT、GTEC for STUDENTS）等資格（スコア）を お持ちの方はスコア等を記してください。 高校担当教諭氏名 印 44
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