様式第１号 結 城 市 奨 学 生 願 書 １ 高等学校 年額 円 区分 ２ 高等専門学校 年額 円 年額 円 ふりがな 氏名 生年月日 平成 年 月 日生 奨学資 金の支 給希望 期間 男 ・ 女 高 進学学校 等 学 年 月 日から 平成 年 月 日まで 年 月間 高 等 専 門 学 校 学 学部 所 結城市 続柄 家 族 の 状 況 平成 校 大 住 ３ 大学 科 電話 氏名 年齢 職業・勤務先 総所得金額 備考 1 2 3 4 5 奨学資金 希望理由 本人の履歴 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 中学校 卒業見込 高等学校 （在・卒） 以上のとおり記載に相違ありません。 結城市奨学生として採用のうえ，奨学資金の貸与を受けたくお願いいたします。 本人 印 奨学生に採用のうえは，本人に奨学資金をご貸与下さるようお願いいたします。なお，本人に対しては奨学生とし ての責任を果たすことはもとより，奨学資金の返還その他の義務についても規定に従い，私も連帯の責任を負うこと を誓約いたします。 平成 年 月 日 保証人 住所 氏名 印 年 結城市教育長 添 付 書 類 ３ 医師の診断書 日生 殿 １ 住民票の写し（父母と本人） ２ 奨学生推薦調書 月 受 付 年月日 番 号 年 月 日 決 定 番 号 結 第 奨 号
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