受験番号 この欄は記入しないでください 平成29 （2017） 年度 北陸大学ＡＯ選抜 医療保健学部用エントリーシート 作成年月日 （西暦） フ リ ガ ナ 性 別 氏 名 生年月日 （西暦） 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 写真貼付欄 縦４㎝×横３㎝ 〒 － 無背景、脱帽、正面 上半身、白黒可、裏 面に氏名を記入の 上、貼付すること。 現 住 所 TEL （ ） － 出 身 高等学校 都道 府県 立 高等学校 （西暦） 年 月 卒 業 （西暦） 年 月 卒業見込 １． 志望理由 ２． あなたの物の見方や考え方に大きな影響を及ぼした感動的な出来事や体験の内容を記してください。 31 （ （1） 学習 校 に も を入 だ の と の成 2017 年度 北陸大学入学者選抜 に い 記し ください。） に い 推薦書 受 験 番 号 志望学部 選抜区分 この欄は記入しないでください 医療保健学部 ・指定校推薦 ・一般推薦 該当する選抜区分に○をつけてください。 北陸大学長 殿 2016 年 月 日 学 校 名 校 長 名 （2） 学習 の 下記の生徒は、学習成績・人物ともに優秀であるので、貴学入学を適当と認め、推薦いたします。 に い フ リ ガ ナ 氏 名 卒業年月 （1） 学を卒業または卒業見込みの は、 学名・学 名・ 学 を記入し ください。 あ 記入し ください。 推薦所見 （学業成績、 人物等） （2） の は 印 □ 定 験（ 、 、 等を記し ください。 、 、 ）等 （ ）を 校 当 氏名 印 32 33 生 年 月 日 西暦 性 年 月 日 生 平成 年 月 卒業 ・ 卒業見込み 男 ・ 女 別 調査書 評定 平均値 全 体
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