東京大学教職員健康診断問診票（2） 2016 年度

東京大学教職員健康診断問診票（2） 2016 年度
共通ＩＤ
受診No.
（注）問診票（2）は、特殊健康診断の対象者の方だけ提出してください。対象者で自覚症状がない方も
この問診票（2）を提出してください。
Ⅴ 特殊健康診断の対象者の方にお尋ねいたします。
特殊健診の対象となる作業を始めてから及び現在の自覚症状についてお尋ねします。該当する欄にチェックをして
ください。
【該当する症状のみにチェックをしてください】
症
状
症
状
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1 せき、痰
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27 頭痛、頭が重い
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2 息切れ、息が苦しい
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28 記憶力の低下
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3 息がゼイゼイする
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29 痙攣、あるいは、意識消失
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4 のどの痛み、不快感
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30 不眠、悪夢
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5 悪心、吐き気、おう吐
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31 眠気
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6 食欲不振
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32 不安、焦燥感、イライラ感
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7 腹痛
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33 集中力の低下
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8 便秘
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34 手足しびれ痛み感覚鈍麻
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9 下痢
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35 手足の脱力感、筋力低下
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10 腹部不快感、膨満感
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36 関節痛、肩こり
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11 便が黒い
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37 手足の冷え
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12 胸がどきどきする
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38 手足を動かしにくい
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13 胸の痛み、不快感
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39 くちびるのしびれ
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14 めまい
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40 指のふるえ
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15 目の痛み、充血
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41 てんかん発作
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16 視力の低下、目のかすみ
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42 体重減少
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17 鼻炎
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43 疲れやすい
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18 鼻水、鼻出血、鼻の痛み
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44 いつもだるい
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19 嗅覚の低下
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45 貧血
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20 耳鳴り、聴力低下
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46 出血が止まりにくい
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21 言葉が話しにくい
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47 熱が出やすい
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22 声がかすれる
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48 冷や汗、汗が多い等
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23 顔等が青白い
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49 口内炎、歯ぐきの腫れ
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24 頸部のしこり
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50 舌の異常、味覚の異常
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25 皮膚の湿疹かぶれ、潰瘍
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26 皮膚や目が黄色い
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51 血尿、頻尿、排尿時痛、
尿が出にくい、尿量の変化

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