問診票
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診察時の参考にしますのでご記入ください
フリガナ
お名前
男 ・ 女
生年月日　平成　年　月　日（　歳　カ月）
現在の体重（　）ｋｇ　来院時のお熱（　）℃
①今日はどのような症状で来院されましたか？
症状に○をつけてください。
●発熱（　℃）　●咳　●鼻水　●鼻づまり　●のどの痛み　●嘔吐　●下痢　●便秘　●腹痛　●頭痛　●関節痛
●耳の痛み（右・左）　●発疹　●湿疹・あせも　●おむつかぶれ
●耳の下のはれ　●目やに（右・左）　●口内炎　●喘息の定期健診
●その他（　）
②その症状はいつごろからですか？
前回の続き　（　よくなった　/　かわらない　/　ひどくなった　）
③今、服用されているお薬はありますか？
●あり
(
)
●なし
＊お薬手帳をお持ちの方は受付にお出しください。
☆水ぼうそう・おたふくかぜ・インフルエンザなど感染症の疑いのある方、
嘔吐・下痢のひどい方は、受付までお申し出ください。
ご協力ありがとうございました。

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