様式第１号（第７条関係） 小児医療費助成事業医療証交付申請書《兼受給者台帳》 小 田 原 市 長 様 平成 年 月 日 次のとおり、小児医療費助成事業の医療証の交付を申請します。 なお、申請にあたり所得状況を公簿等により確認することに同意します。 ふりがな 申 請 者 性 別 氏 名 印 ※押印に代えて署名可能 生年月日 住 所 小田原市 対象児の出生の年（１月から６月生まれはその前年）の１月１日小田原市以外に在住の方はその住所を記入。 氏 名 生年月日 同 ・ 別 別居のとき 住 所 （ ） 加 入 保 険 の 状 況 生年月日 同 ・ 別 別居のとき 住 所 ※ 市 記 入 欄 月 日 男 ・ 女 平成 申 請 者 との続柄 年 月 日 小田原市 保 険 の １ 健康保険組合 ２ 全国健康保険協会 ３ 共済組合 種 類 ４ 国民健康保険組合 ５ 国保 ６ その他（ ） 保険証の 記号 記号番号 １.小田原市 番号 被保険者 氏 名 ２.全国健康保険協会( 保険者名 申 請 者 との続柄 支部) 健康保険組合 共 済 組 合 ３.その他 保険者番号 保険者の 所在地 他 生活保護の受給状況 制 度 重度障害者医療給付事業の該当 理 由 年 性 別 氏 名 同居・別居 の 別 昭和･平成 印 小田原市 ふりがな 対 象 児 年 月 日 電話番号 この申請にあたり、配偶者である私の所得 状況を公簿等により確認することに同意しま す。 ふりがな 同居・別居 の 別 有 ・ 無 昭和･平成 (前住所) 配 偶 者 配偶者 の有無 男 ・ 女 有 ・ 無 ひとり親家庭等医療費助成事業の該当 有 ・ 無 １. 乳児が出生したため ３. その他（ ２. 小田原市に転入したため （ 年 月 日転入） 助成対象の 可否 医 療 証 有効期間 連絡事項 (市窓口記入) 県・市・ 否 医 療 証 受給者番号 有 ・ 無 ） 医 療 証 発行年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで １．健康保険証提出依頼済 ２．平成 年度の所得を証明する書類提出依頼済 ３．その他（ ）
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