愛知万博メモリアル第１１回愛知県市町村対抗駅伝競走大会 瀬戸市代表選手選考会 参加申込書 申 込 区 分 (該当する箇所に○を つけて下さい） 小 学 生 男 ・ 中 学 生 女 男 ・ ジュニア 女 男 名 誓約内容に同意のうえ、申込みます。 生 年 月 日 （ 年 齢 ） 女 男 般 ・ 40 歳 以 上 女 男 ・ 女 ゼッケン№ （ふりがな） 氏 ・ 一 昭和・平成 （〒 年 月 － 愛知陸協、高体連、中小体連、愛知マスターズ などに登録されている方はゼッケン No をご記 入ください。 （選考会当日のゼッケンとします） 日 生 平成 2８年 1２月３日現在（ ） 歳） 電話番号 自宅 現 住 所 携帯 選考記録会に 名 □ 参加 □ 不参加 (※ ☑でﾁｪｯｸ) 小 中 高等 学校 大 学 学年 勤 務 先 ） ℡ － 称 在勤・在学先 所在地 ベスト記録 （過去 2 年以内） 距 （〒 離 ※ 小中学生は 記入不要 － タ イ ム 分 秒 分 秒 分 秒 記録した年月 市外・県外居住者の方は以下も記入してください。 出身中学校名 FAX 中学校 ※ 年生 － 記録した大会名等 ㊟ 瀬戸市内中学校卒業者 卒業年度 年度卒業 中学校卒業 瀬戸市 当時の住所 ㊟ベスト記録については、非公式（学校授業・部活動・練習会等）のタイムも可とします。 ※未成年の方は、下記にて保護者の方の同意を得てお申込みください。 保護者記入欄 平成 2８年 月 日 誓約内容に同意のうえ、上記の者の参加を認めます。 保護者住所： 保護者氏名：
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