ケーブルテレビ宅内配線工事依頼予定業者連絡票 項 目 住 所 氏 名 記 入 事 項 那珂川町 番地 加 入 者 加入者 電話番号 ０２８７― ― 工事依頼予定業者名（別紙 業者一覧からお選びくだ さい） に依頼します。 別紙業者以外の業者を希 望する場合は、その業者名 をお書きください。 別の に依頼したい。 住所 ＴＥＬ （上記業者に指定業者申請依頼を行ないます） 依頼業者がわからないの で、町からの斡旋を希望す る場合は、丸を付けてくだ さい。 （ ）町からの業者斡旋を希望します。 （指定業者一覧の中から斡旋いたします） 既に工事が完了している 場合は丸を付けてくださ い。 要望がありましたら、ご記 入ください。 質問がありましたら、ご記 入ください。 そ の 他 （ ）町の指導に基づき、既に宅内配線工事を完了しています。 工事実施業者名 住所 ＴＥＬ
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