ケーブルテレビ宅内配線工事依頼予定業者連絡票
項
目
住
所
氏
名
記
入
事
項
那珂川町
番地
加
入
者
加入者
電話番号
０２８７―
―
工事依頼予定業者名（別紙
業者一覧からお選びくだ
さい）
に依頼します。
別紙業者以外の業者を希
望する場合は、その業者名
をお書きください。
別の
に依頼したい。
住所
ＴＥＬ
（上記業者に指定業者申請依頼を行ないます）
依頼業者がわからないの
で、町からの斡旋を希望す
る場合は、丸を付けてくだ
さい。
（ ）町からの業者斡旋を希望します。
（指定業者一覧の中から斡旋いたします）
既に工事が完了している
場合は丸を付けてくださ
い。
要望がありましたら、ご記
入ください。
質問がありましたら、ご記
入ください。
そ
の
他
（
）町の指導に基づき、既に宅内配線工事を完了しています。
工事実施業者名
住所
ＴＥＬ