様式第３号（第６条関係）
条件付一般競争入札参加資格確認申請書
平成
別府市長
年
月
日
あて
（申請者）
所在地
商号又は名称
代表者（役職･氏名）
印
平成２８年８月４日付け別府市公告第274号で入札公告（以下「公告」という。）がありまし
た調達する電気の供給に係る入札
に参加する資格等について確認され
たく、下記の書類を添えて申請します。
なお、公告２(1)～(10)に定める資格を有する者であること、添付書類の内容については事実と
相違ないこと及び別府市が指定した担当者の指示に従うことを誓約します。
記
添付書類
(1)会社概要（設立年月日、資本金、事業内容及び供給電源の所在地、当該電源の出力（kw）、
電気の送電方法、その他契約上必要と認められる事項を任意の書式により記載するものと
します。）
(2)安定供給確約書（様式第４号）
(3)電力供給実績一覧表（様式第５号）
(4)適合証明書（様式第６号）
担当部署
メールアドレス
担当者
TEL
FAX
注１ 申請者の欄は、本市との契約に関する権限を有する者を記入すること。
注２ 今までに当該施設における電力供給を行ったことがある電気事業者については添付書類の
提出は不要とする。

一般競争入札参加資格確認申請書 競争入札参加資格確認申請書

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