品川区民芸術祭2016
まつりだ わ!ッショイ!!写真展　応募用紙
本ロゴは品川区シティプロモーションロゴ
「わ！しながわ」を特別に加工しております
（フリガナ）
氏名
年齢
□ 男　年齢
□女
〒　（　-　）
住所
区内在勤か在学の方
会社名・
学校名
電話番号
歳　携帯電話
Ｅメール
写真タイトル
撮影（写真）の
思い出
応募時の
確認事項
ケーブルテレビ品川ホームページまたは「まつりだ わ！ッショイ！！まつり展」チラシに記載されている
応募の注意、個人情報についての注意を確認した。
□　はい　□　いいえ