押印を忘れずに 給水装置の工事施工許可申請書 給 水 装 置 の 場 所 住所 氷見市 阿尾９９９９ 氷 見 給水装置の所有者 住所 氷見市丸の内１番１号 ㊞ ＊給水装置の使用者 住所 同上 氏名 同上 ㊞ ＊家 屋 所 有 者 住所 氷見市丸の内１番３号 氏名 氷見 三郎 ＊土 地 所 有 者 住所 氷見市丸の内１番２号 氏名 氷見 二郎 氷 見 氏名 氷見 太郎 ㊞ 氷 見 ㊞ ただし、＊ ＊が『給水装置の所有者』 『給水装置の所有者』と同じであれば記入しなくてもよい。 『給水装置の所有者』 年 月 日付氷見市指令第 － 号で承認されまし た上記の給水装置の工事を施工したいので、許可下さるよう関係書類を添えて申請します。 給水装置工事設計図（平面図） 給水装置工事設計図（配管図） 給水装置工事使用材料一覧表 道路占用申請関係図書（３部） 通行制限申請関係図書（３部） その他 １ ２ ３ ４ ５ ６ 押印を忘れずに 年 月 日 丸丸丸丸印印印印 角角角角印印印印 住 所 氷見市丸の内９９番９９号 申請者 氏 名 株式会社立山設備工業 ㊞ 立立立立 山山山山 （給水装置工事主任技術者名） 立山 一郎 氷見市長 本 川 祐治郎 あて ㊞ 建物の２階に水栓があ るときに 2 階とする 給水方式 １直結給水方式 戸数 １戸 階数 ２階 ２受 水 槽 方 式 戸数 階数 ３直結受水槽併用 （直結給水） 戸数 階数 （受水槽） 戸数 階数 配水管関係 １ 配水管口径 φ１５０ mm 戸 階 戸 階 戸 階 給水管関係（分水～止水栓） １給水引込口径 φ ２０ mm ２給 水 管 管 種ﾎﾟﾘｴﾁﾚﾝ 2 層管 ３量 水 器 口 径 ２０ mm ４給水引込み口径変更 mm ⇒ mm ２ 配水管管種 ５給水管管種変更 ⇒ ダクタイル鋳鉄管(DCIP) ６量水器口径変更 mm ⇒ 付近見取り図 住宅地図を貼り付けてください mm
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