第１号様式（第６条関係） 記 入 例 郡山市はいかい高齢者身元確認ＱＲコード活用事業利用申請書 ○○年 ××月 △△日 郡山市長 利用者住所 利用者は、はいかい高齢者 郡山市朝日一丁目２３番７号 の介護者（家族や支援者） です。 氏名 郡山 おんぷ 電話 ０２４－９２４－３５６１ ※はいかい高齢者本人で はありません。 （高齢者との関係 娘 ） 次のとおり事業を利用したいので申請します。 ふりがな 氏 こおりやま 名 生年月日 高齢者 高齢者情報 郡山 昭和 がくと 性別 がくと ○○ 年 ×× 月 住所 〒９６３－８６０１ 郡山市朝日一丁目２３番７号 電話 ０２４－９２４－３５６１ △△ 日 （ 男 ・ 女 ○○ 才） 郡山市はいかい高齢者身元確認ＱＲコード活用事業高齢者台帳（別紙１）に 記入します。 申請の際は、「利用申請書」（この用紙）と 私は、利用者として緊急連絡先に登録する親族等には、この申請の内容を伝えます。 「高齢者台帳」 （別紙）をセットでご提出く 利用者氏名 郡山 郡山 また、高齢者の情報について、市が契約した郡山市はいかい高齢者身元確認ＱＲコード活用事業受託 ださい。 業者へ提供することに同意します。 おんぷ ㊞ 必ず手書きにて、利用者の署名が必要です。 申請のとおり承認してよろしいか伺います。 押印も忘れずにお願いします。 なお、決裁の上は、別紙様式により利用者に通知し、委託業者に依頼してよろしいか併せて （シャチハタ不可） 伺います。 利用者は、はいかい高齢者本人ではなく、 課 長 課長補佐 係 長 係 員 審査公印 施 行 ・ ・ 介護者（家族や支援者）です。 決 裁 ・ ・ 起 案 ・ ・ 第１号様式（第６条関係） 郡山市はいかい高齢者身元確認ＱＲコード活用事業利用申請書 年 月 日 郡山市長 利用者住所 氏名 電話 （高齢者との関係 ） 次のとおり事業を利用したいので申請します。 ふりがな 氏 性別 名 生年月日 高齢者 住所 年 月 日 男 （ ・ 女 才） 〒９６３－ 郡山市 電話 高齢者情報 郡山市はいかい高齢者身元確認ＱＲコード活用事業高齢者台帳（別紙１）に 記入します。 私は、利用者として緊急連絡先に登録する親族等には、この申請の内容を伝えます。 また、高齢者の情報について、市が契約した郡山市はいかい高齢者身元確認ＱＲコード活用事業受託 業者へ提供することに同意します。 利用者氏名 ㊞ 申請のとおり承認してよろしいか伺います。 なお、決裁の上は、別紙様式により利用者に通知し、委託業者に依頼してよろしいか併せて 伺います。 課 長 課長補佐 係 長 係 員 審査公印 施 行 ・ ・ 決 裁 ・ ・ 起 案 ・ ・ 別紙１（第１号様式関係） 郡山市はいかい高齢者身元確認ＱＲコード活用事業高齢者台帳 ふりがな 氏 性 名 生年月日 住 所 年 月 日 （ 男 ・ 女 別 才） 〒９６３－ 郡山市 電話番号 かかりつけ医 （氏名） （医療機関名） 過去の病歴 血液型 医療・介 護 等 身 体 ・要支援（１・２） ・要介護（１・２・３・４・５） ・申請中 状況 ケアマネジャー（氏名） （事業所名） 障がい手帳等 氏 名 型ＲＨ ・未申請 電話： 有 ・ 関係 無 （ 手帳 住 所 種 電 緊急連絡 先（親族 等） はいかい の状況 はいかい の頻度 備考 □ 外出時、道に迷ったり自宅に帰れないことがある。 □ ほとんど毎日 □ 週に１～２回 □ 月に１～２回 話 級） 番 号
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